O que são documentos médicos? Como eles melhoram o atendimento ao paciente

Os provedores de saúde se esforçam consistentemente para oferecer um atendimento excepcional ao paciente em meio às complexidades e à natureza dinâmica da indústria da saúde.

Um aspecto chave para fornecer um atendimento de qualidade gira em torno do acesso às informações do paciente, como histórico médico e diagnósticos anteriores. Os documentos médicos servem como base para o atendimento ao paciente, permitindo que os profissionais de saúde tomem decisões informadas e ofereçam tratamentos eficazes.

Para garantir um atendimento ideal, é crucial que os provedores implementem um sistema bem gerenciado para lidar com documentos médicos. À medida que o volume desses dados continua a aumentar, investir em software de documentação clínica torna-se um requisito. Ao aproveitar essa tecnologia, os provedores podem melhorar os resultados dos pacientes e otimizar os processos de saúde.

A importância dos registros médicos ou da documentação clínica na indústria da saúde não pode ser enfatizada o suficiente. Neste artigo, exploramos os diferentes tipos de documentos médicos, sua importância e os benefícios e desafios que os provedores de saúde enfrentam ao gerenciá-los e preservá-los.

Propósito dos documentos médicos na medicina

Os documentos médicos desempenham um papel crucial no campo da medicina. Eles desempenham um papel fundamental na documentação e organização das informações do paciente, facilitando a comunicação e colaboração eficazes entre os provedores de saúde. Aqui estão alguns dos principais propósitos dos documentos médicos:

• Atendimento de qualidade. A documentação clínica garante que os pacientes recebam o tratamento adequado, fornecendo aos profissionais médicos as informações necessárias para tomar boas decisões de atendimento. O acesso ao diagnóstico do paciente, plano de tratamento e histórico médico permite que os profissionais de saúde ofereçam um atendimento de qualidade por meio de uma comunicação clara entre todos os membros envolvidos.
• Conformidade legal e regulatória. No caso de processos legais, os documentos médicos podem servir como evidência. A documentação precisa também deve estar em conformidade com a Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguros de Saúde (HIPAA) e o Regulamento Geral sobre a Proteção de Dados (GDPR).
• Financiamento hospitalar. Os documentos médicos são documentos de serviço que têm implicações para o financiamento hospitalar. Cada questão é registrada e traduzida em um custo para o sistema hospitalar para garantir que sejam devidamente compensados por seus serviços.

Tipos de documentos médicos

Compreender os diferentes tipos de documentos médicos usados para fornecer um atendimento eficaz ao paciente é essencial. Três tipos de registros médicos são comumente usados por pacientes e médicos:

• Registros de saúde pessoais (PHR) referem-se ao histórico médico pessoal e familiar, registros de imunização, medicação e dados financeiros. O paciente geralmente mantém essas informações.

• Registros eletrônicos de saúde (EHR) contêm o histórico médico de um paciente de vários provedores de saúde e podem incluir resultados de laboratório e listas de medicamentos. Esses registros transmitem informações para outros provedores de saúde e organizações.
• Registros médicos eletrônicos (EMR) são versões digitais de documentos em papel criados e mantidos por provedores de saúde para fácil acesso e armazenamento.

O que a documentação médica deve incluir?

Os componentes de um documento médico variam dependendo do tipo de documento e do estabelecimento de saúde, mas aqui está uma lista que serve como ponto de partida.

• Informações de identificação incluem o nome do paciente, data de nascimento, idade, estado civil e número de segurança social.
• Histórico médico compreende informações sobre alergias do paciente, condições ou doenças hereditárias e diagnósticos anteriores.
• Histórico de tratamento inclui um registro de todas as vacinações, tratamentos médicos, procedimentos e operações.
• Informações sobre medicação informam aos profissionais de saúde os medicamentos que um paciente toma ou tomou no passado. Pode incluir dados sobre a dosagem de medicamentos de venda livre (OTC), remédios à base de plantas ou substâncias recreativas. Essas informações são cruciais para permitir que os médicos evitem interações medicamentosas prejudiciais e criem planos de tratamento.
• Diretivas médicas são documentos legais, como ordens de não ressuscitar (DNR) e testamentos vitais que abrangem os desejos do paciente para cuidados médicos. Eles podem ser acessados em um caso em que um paciente não pode se comunicar.
• Resultados de laboratório consistem em dados de testes de radiologia, como raios-X e outros testes de imagem.
• Formulários de consentimento documentam a compreensão do paciente sobre sua condição médica, o plano de tratamento recomendado e quaisquer riscos potenciais associados ao tratamento.
• Notas de progresso rastreiam mudanças e atualizações na condição de um paciente, como sinais vitais ou ingestão de alimentos e água. Elas ajudam os provedores de saúde a monitorar o progresso dos pacientes e ajustar os planos de tratamento conforme necessário.
• Informações financeiras incluem as informações de seguro do paciente, número da apólice, nome do pagador do seguro e informações de contato. Essas informações são cruciais para procedimentos de faturamento e reembolso sem problemas.

Documentos médicos típicos

Embora os seguintes tipos de documentos médicos sejam os mais comuns, variações podem surgir dependendo do estabelecimento de saúde.

• Um folheto informativo do paciente (PIL) é um folheto que acompanha qualquer medicamento comprado em uma farmácia. Ele contém informações vitais sobre o medicamento adquirido, como suas condições, efeitos colaterais, dosagem e armazenamento.
• Testes médicos podem ser exames de sangue, exames de urina e exames cardíacos, entre muitos outros nesta categoria.
• Exames de estado mental avaliam as habilidades cognitivas de um paciente.
• Formulários de consentimento são documentos que indicam a permissão de um paciente para procedimentos médicos, como cirurgia ou tratamentos experimentais.
• Relatórios operatórios detalham os procedimentos e descobertas de operações cirúrgicas.
• Registros de histórico médico resumem o histórico médico de um paciente e incluem notas passadas de especialistas em saúde.
• Um resumo de alta é preparado quando um paciente deixa o atendimento. Ele geralmente inclui informações sobre o motivo da admissão, resultados de exames e conselhos médicos para o paciente após a alta.
• Formulários de seguro são necessários para que os pacientes recebam cobertura médica de seu provedor de seguro.
• Cartas de encaminhamento são geralmente para cuidados especializados. Elas contêm o histórico médico do paciente e o motivo do encaminhamento.

Como acessar documentos médicos

Para acessar registros médicos, os indivíduos devem primeiro identificar qual provedor de saúde possui as informações médicas necessárias. Eles podem então acessar os registros médicos através do portal online do paciente na maioria dos estabelecimentos de saúde. Se tiver menos de 18 anos, um pai ou responsável pode precisar solicitar os registros médicos, e uma permissão por escrito deve ser fornecida.

Dada a extensão dos documentos médicos, os pacientes devem ser específicos sobre as informações solicitadas, seja envolvendo registros médicos, resultados de exames ou resumos de tratamento. Compreender qual registro é necessário impacta significativamente a eficiência e a eficácia do acesso e revisão das informações necessárias.

Os pacientes devem indicar claramente o método preferido de recebimento das informações. Pode levar até 10 dias para processar a solicitação após preencher um formulário de autorização. Se o paciente precisar de seus registros imediatamente para tratamento ou uma consulta, os médicos podem solicitar registros por fax sem custo para o paciente.

Tipos de solicitações de documentos médicos

Os pacientes ou seus representantes autorizados podem fazer vários tipos de solicitações de registros médicos

• Solicitação de cópia pessoal é uma solicitação feita pelo paciente.
• Solicitação de continuidade de atendimento é uma solicitação feita por um provedor de saúde para continuar o atendimento ao paciente.
• Solicitação de seguro ou deficiência é uma solicitação feita por uma companhia de seguros ou agência governamental para processar uma reivindicação ou determinar a elegibilidade para benefícios de deficiência.
• Solicitação legal é uma solicitação feita por um advogado ou tribunal em relação a um caso.
• Solicitação de pesquisa é uma solicitação feita por um pesquisador para conduzir um estudo ou projeto de pesquisa.

É importante notar que diferentes solicitações podem ter diferentes requisitos ou taxas associadas.

Como corrigir documentos médicos

Se um paciente suspeitar que as informações em seu documento médico estão incorretas, ele tem o direito de solicitar uma alteração ou emenda para corrigir quaisquer imprecisões. Os provedores de saúde são legalmente obrigados a responder e trabalhar nessas solicitações.

Se o provedor de saúde for responsável por criar as informações em questão, ele deve fazer as emendas necessárias para corrigir quaisquer imprecisões ou informações incompletas. Mas às vezes, o provedor pode discordar da solicitação de alteração. Em casos como esse, o paciente pode expressar sua discordância enviando uma declaração expressando suas preocupações. O provedor também deve adicionar essa declaração ao registro.

Os pacientes devem ser proativos e defender a precisão de seus documentos médicos, pois isso desempenha um papel significativo em garantir que recebam o tratamento adequado.

Futuro dos documentos médicos

O valor de pesquisa a longo prazo dos registros médicos históricos em análises de saúde pode não ser imediatamente óbvio para aqueles fora dos campos médico e de gerenciamento de informações de saúde. As pessoas podem se perguntar por que é necessário salvar registros que não podem ser acessados pelo público em geral por muitos anos e exigem armazenamento de dados caro e acesso seguro.

No entanto, leis federais de privacidade, como a HIPAA, exigem que registros com informações de saúde pessoal sejam fechados para pesquisa por cinquenta anos após a morte do indivíduo. A transição de métodos de armazenamento manuais para soluções mais eficientes para enfrentar esses desafios é crucial.

Muitos indivíduos e organizações estão agora optando por software de documentação clínica para armazenar, gerenciar e modelar dados de registros médicos de forma segura, permitindo acesso mais fácil e facilitando empreendimentos de pesquisa futuros.

Benefícios da documentação clínica

A documentação clínica desempenha um papel vital nas operações de saúde, proporcionando inúmeros benefícios para profissionais de saúde e pacientes.

• Eficiência melhorada. Sistemas de gerenciamento de documentos médicos eletrônicos podem otimizar fluxos de trabalho e reduzir o tempo necessário para gerenciar registros de pacientes. Isso pode melhorar a eficiência e a produtividade geral dentro de uma instituição médica.
• Precisão aprimorada. O uso de software reduz a probabilidade de erros encontrados na manutenção de registros manuais.
• Segurança melhorada. Sistemas de gerenciamento de documentos médicos eletrônicos fornecem melhor segurança de dados do paciente com controles de acesso, trilhas de auditoria e criptografia, todos os quais protegem dados sensíveis do paciente.
• Economia de custos. O armazenamento digital elimina a necessidade de espaço de armazenamento físico e custos associados, como aluguel, utilidades e manutenção. Também pode reduzir a necessidade de impressão e sistemas de gerenciamento de documentos baseados em papel.
• Melhor colaboração. Sistemas eletrônicos podem facilitar a colaboração entre diferentes provedores de saúde e departamentos, melhorando a comunicação e a coordenação do atendimento.
• Acessibilidade aumentada. Esses sistemas podem fornecer acesso fácil e seguro aos registros dos pacientes de qualquer lugar com uma conexão à internet.

Desafios da documentação clínica

A documentação clínica é essencial para as operações de saúde. No entanto, os profissionais de saúde frequentemente enfrentam vários desafios ao implementá-la.

• Restrições de tempo. Os provedores de saúde estão frequentemente ocupados atendendo pacientes, o que deixa pouco tempo para a documentação, levando a entradas incompletas e imprecisões.
• Ferramentas ineficientes. Design ruim, interfaces complexas e fluxos de trabalho contraintuitivos podem prejudicar os processos adequados de documentação.
• Falta de padronização. Práticas de documentação inconsistentes em ambientes de saúde criam obstáculos de troca de dados e interoperabilidade.
• Treinamento limitado. Treinamento inadequado contribui para desafios de documentação para profissionais de saúde.

Melhor software de documentação clínica

No mundo de hoje, a necessidade de manutenção de registros digitais está aumentando. Felizmente, você tem à sua escolha tecnologia que garantirá que você acompanhe os requisitos e garanta precisão, eficiência e transparência no gerenciamento de documentos.

Para estabelecimentos médicos, uma boa ferramenta de software de documentação clínica pode melhorar significativamente o gerenciamento de registros médicos e garantir que os dados dos pacientes sejam armazenados com segurança.

Para que o software seja incluído nesta categoria, ele precisa:

• Ter uma interface intuitiva e fácil de usar.
• Permitir a personalização de modelos e formulários para atender a necessidades específicas.
• Integrar-se perfeitamente com outros softwares de gerenciamento de saúde.
• Cumprir com os padrões e regulamentos da indústria, como a HIPAA, para garantir a segurança e a privacidade dos dados.
• Simplificar o compartilhamento de informações e atualizações de pacientes dentro dos departamentos.
• Ser acessível a partir de vários dispositivos e locais para encontrar informações do paciente remotamente.
• Ter capacidades robustas de relatórios para analisar e monitorar a qualidade e conformidade da documentação.
• Fornecer suporte técnico forte e recursos de treinamento

*Abaixo estão as 5 principais soluções de software de documentação clínica do Relatório Grid® da G2 de Primavera de 2023. Algumas avaliações podem ser editadas para clareza.

1. Pabau

Pabau é uma ferramenta abrangente de software de gerenciamento de clínicas projetada para ajudar clínicas e spas médicos a simplificar operações e fornecer atendimento ao paciente de primeira linha. Com mais de 2.000 clínicas em todo o mundo usando-o, o Pabau está comprometido em ajudar empresas a automatizar tarefas e melhorar a experiência do paciente. O software oferece muitos recursos, incluindo registros médicos eletrônicos, calendários, sistemas de pagamento e reservas online.

O que os usuários mais gostam:

"Desde que implementei o Pabau na minha clínica, consegui otimizar as operações do meu negócio e economizar tempo valioso. Agora, posso visualizar a jornada do meu paciente, gerenciar campanhas de marketing e rastrear novos leads em um só lugar, o que era um verdadeiro desafio antes."

- Avaliação do Pabau, Craig H.

O que os usuários não gostam:

"Há algumas áreas onde há espaço para melhorias. Por exemplo, alguns dos formulários podem ser confusos no início. A interface do aplicativo poderia ser melhor, especialmente ao usá-lo em um iPad com teclado, pois a orientação não muda ao usar certas partes do aplicativo. Por último, seria ótimo se o Pabau fornecesse mais informações sobre o portal do cliente para os clientes por e-mail ou outros meios.”

- Avaliação do Pabau, Siobhan A.

2. ECP

ECP é uma solução de software baseada na web adaptada às necessidades únicas de instalações de vida assistida. Com um registro eletrônico de administração de medicamentos (eMAR) e EHR integrados, o ECP atua como intermediário entre a farmácia e o lar com um processo automatizado de check-in de medicamentos. Ele também fornece avaliações, registro de cuidados, alertas, listas de tarefas e relatórios para melhorar a qualidade e a eficiência do atendimento.

O que os usuários mais gostam:

"A plataforma é amigável e intuitiva, tornando simples navegar e encontrar as informações de que você precisa. Além disso, o suporte ao cliente é altamente responsivo e prontamente disponível para ajudá-lo com quaisquer problemas.”

- Avaliação do ECP, Tom K.

O que os usuários não gostam:

"O custo deste software é um problema, pois as cobranças para a farmácia são excessivamente altas. Além disso, a taxa de instalação parece desnecessária e aumenta o custo geral. Além disso, o software não se integra bem, e é difícil determinar se está funcionando corretamente.”

- Avaliação do ECP, Jacob R.

3. Foothold

Foothold fornece software de documentação eletrônica para provedores de serviços de I/DD e saúde comportamental. A plataforma abrangente inclui gerenciamento de casos, rastreamento de clientes e um EHR que pode otimizar seu fluxo de trabalho. A plataforma é totalmente compatível com a HIPAA e garante o mais alto nível de segurança de dados.

O que os usuários mais gostam:

"Este sistema é fácil de usar. Ele nos fornece ferramentas que ajudam a equipe a documentar serviços de forma mais eficiente e precisa. Além disso, uma solução configurável para cada programa está disponível, incluindo a conexão de todos os especialistas envolvidos no atendimento de seus clientes, incluindo laboratórios, farmácias e colaboradores.”

- Avaliação do Foothold, Steven J.

O que os usuários não gostam:

"Encontrar relatórios que criei é desafiador. Leva tantos menus para encontrá-los que tive que recriar alguns que perdi. A ferramenta de relatórios é simplesmente confusa em geral. Além disso, às vezes é difícil navegar para fora de uma sub-tela de volta para uma tela anterior sem voltar por uma tela que você acabou de preencher.

- Avaliação do Foothold, Laura M.

4. Kareo, uma empresa Tebra

Kareo, uma empresa Tebra, é a única plataforma de tecnologia baseada em nuvem projetada exclusivamente para práticas médicas independentes. Com o Kareo, você pode capturar e gerenciar facilmente todos os dados do paciente, verificar benefícios de seguro eletronicamente e configurar alertas de pacientes para otimizar a eficiência. Você também pode obter acesso instantâneo ao histórico financeiro de cada paciente e visualizar livros detalhados filtrados por caso, intervalo de datas, provedor e mais.

O que os usuários mais gostam:

"A capacidade de acessar gráficos de clientes tanto em telefones quanto em desktops é um excelente recurso. Além disso, a capacidade de criar notas rápidas é uma ferramenta que economiza tempo. A funcionalidade do aplicativo para enviar e-mails ou mensagens de texto diretamente aos clientes adiciona comunicação conveniente. A inclusão de uma lista de histórico para fácil referência e re-acesso às informações do cliente também é altamente benéfica. Além disso, a capacidade do aplicativo de executar relatórios e pesquisas fornece insights valiosos."

- Avaliação do Kareo, uma empresa Tebra, Deidra W.

O que os usuários não gostam:

"Os documentos do paciente devem ser preenchidos automaticamente no gráfico. Quando os pacientes preenchem histórico familiar, medicamentos anteriores, histórico médico pessoal, dados demográficos e outros formulários, inserir tudo isso no gráfico é trabalhoso e demorado."

- Avaliação do Kareo, uma empresa Tebra, Naomi M.

5. Axxess Home Health

Axxess Home Health é o principal inovador de tecnologia para cuidados de saúde em casa. Um software de registros médicos eletrônicos escalável e aplicativo móvel, é usado por mais de 8.000 organizações em todo o mundo. Este sistema baseado em nuvem, compatível com a HIPAA, é acessível com segurança em todos os dispositivos, incluindo iOS e Android.

O que os usuários mais gostam:

"Facilidade de uso, o agendamento é fácil, e quando mudanças precisam ser feitas, você pode fazê-las instantaneamente.”

- Avaliação do Axxess Home Health, Annette T.

O que os usuários não gostam:

"Suporte ao cliente ruim e longos tempos de espera para resolução de tickets são problemas comuns que eles devem trabalhar para resolver."

-Avaliação do Axxess Home Health, Mario M.

Documentando como um chefe

A documentação adequada apoia a segurança do paciente, facilita a comunicação e melhora a tomada de decisões. Ao manter registros médicos abrangentes e precisos, os provedores de saúde garantem um atendimento ideal ao paciente, minimizando riscos legais.

Investir em um bom software de documentação clínica ajuda os provedores de saúde a melhorar a eficiência, reduzir erros e demonstrar conformidade com requisitos legais e regulatórios. Manter registros médicos é, em última análise, crítico para alcançar os melhores resultados para os pacientes e promover a confiança no sistema de saúde.

Você está procurando uma abordagem mais estruturada para armazenar, gerenciar e colaborar em informações eletrônicas? Não procure mais do que o melhor software de gerenciamento de documentos.