Cosa sono i documenti medici? Come migliorano l'assistenza ai pazienti

I fornitori di assistenza sanitaria si sforzano costantemente di offrire un'assistenza eccezionale ai pazienti in mezzo alle complessità e alla natura dinamica del settore sanitario.

Un aspetto chiave della fornitura di assistenza sanitaria di qualità ruota attorno all'accesso alle informazioni sui pazienti, come la storia medica e le diagnosi passate. I documenti medici servono come fondamento per l'assistenza ai pazienti, permettendo ai professionisti sanitari di prendere decisioni informate e fornire trattamenti efficaci.

Per garantire un'assistenza ottimale, è cruciale che i fornitori implementino un sistema ben gestito per la gestione dei documenti medici. Poiché il volume di questi dati continua ad aumentare, investire in software di documentazione clinica diventa un requisito. Sfruttando tale tecnologia, i fornitori possono migliorare i risultati per i pazienti e semplificare i processi sanitari.

L'importanza dei documenti medici o della documentazione clinica nel settore sanitario non può essere sottolineata abbastanza. In questo articolo, esploriamo i diversi tipi di documenti medici, la loro importanza e i benefici e le sfide che i fornitori di assistenza sanitaria affrontano nella gestione e conservazione di essi.

Scopo dei documenti medici in medicina

I documenti medici servono a uno scopo cruciale nel campo della medicina. Svolgono un ruolo fondamentale nel documentare e organizzare le informazioni sui pazienti, facilitando una comunicazione e collaborazione efficace tra i fornitori di assistenza sanitaria. Ecco alcuni scopi chiave dei documenti medici:

• Assistenza di qualità. La documentazione clinica assicura che i pazienti ricevano il trattamento adeguato fornendo ai professionisti medici le informazioni per prendere buone decisioni di cura. L'accesso alla diagnosi del paziente, al piano di trattamento e alla storia medica consente agli operatori sanitari di fornire un'assistenza di qualità attraverso una comunicazione chiara tra tutti i membri coinvolti.
• Conformità legale e normativa. In caso di procedimenti legali, i documenti medici possono servire come prova. La documentazione accurata deve anche essere conforme al Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) e al General Data Protection Regulation (GDPR).
• Finanziamento ospedaliero. I documenti medici sono documenti di servizio che hanno implicazioni per il finanziamento ospedaliero. Ogni problema è registrato e tradotto in un costo per il sistema ospedaliero per garantire che siano adeguatamente compensati per i loro servizi.

Tipi di documenti medici

Comprendere i diversi tipi di documenti medici utilizzati per fornire un'assistenza efficace ai pazienti è essenziale. Tre tipi di documenti medici sono comunemente utilizzati da pazienti e medici:

• Cartelle sanitarie personali (PHR) si riferiscono alla storia medica personale e familiare, ai registri delle vaccinazioni, ai farmaci e ai dati finanziari. Spesso è il paziente a mantenere queste informazioni.

• Cartelle cliniche elettroniche (EHR) contengono la storia medica di un paziente da più fornitori di assistenza sanitaria e possono includere risultati di laboratorio e liste di farmaci. Queste cartelle trasmettono informazioni ad altri fornitori di assistenza sanitaria e organizzazioni.
• Cartelle cliniche elettroniche (EMR) sono versioni digitali di documenti cartacei creati e mantenuti dai fornitori di assistenza sanitaria per un facile accesso e archiviazione.

Cosa dovrebbe includere la documentazione medica?

I componenti di un documento medico variano a seconda del tipo di documento e dell'istituzione sanitaria, ma ecco un elenco che funziona come punto di partenza.

• Informazioni di identificazione includono il nome del paziente, la data di nascita, l'età, lo stato civile e il numero di previdenza sociale.
• Storia medica comprende informazioni sulle allergie del paziente, condizioni o malattie ereditarie e diagnosi precedenti.
• Storia dei trattamenti include un registro di tutte le vaccinazioni, trattamenti medici, procedure e operazioni.
• Informazioni sui farmaci informano gli operatori sanitari sui farmaci che un paziente assume o ha assunto in passato. Può includere dati sul dosaggio di farmaci da banco (OTC), rimedi erboristici o sostanze ricreative. Queste informazioni sono cruciali per permettere ai medici di prevenire interazioni farmacologiche dannose e creare piani di trattamento.
• Direttive mediche sono documenti legali come ordini di non rianimare (DNR) e testamenti biologici che comprendono i desideri del paziente per l'assistenza medica. Possono essere accessibili nel caso in cui un paziente non possa comunicare.
• Risultati di laboratorio consistono in dati provenienti da test di radiologia come radiografie e altri test di imaging.
• Moduli di consenso documentano la comprensione del paziente della sua condizione medica, del piano di trattamento raccomandato e di eventuali rischi potenziali associati al trattamento.
• Note di progresso tracciano i cambiamenti e gli aggiornamenti nella condizione di un paziente, come i segni vitali o l'assunzione di cibo e acqua. Aiutano gli operatori sanitari a monitorare i progressi dei pazienti e ad adattare i piani di trattamento secondo necessità.
• Informazioni finanziarie includono le informazioni sull'assicurazione del paziente, il numero di polizza, il nome del pagatore dell'assicurazione e le informazioni di contatto. Queste informazioni sono cruciali per procedure di fatturazione e rimborso senza intoppi.

Documenti medici tipici

Sebbene i seguenti tipi di documenti medici siano i più comuni, potrebbero emergere variazioni a seconda dell'istituzione sanitaria.

• Un foglietto illustrativo del paziente (PIL) è un opuscolo che accompagna qualsiasi medicinale acquistato in farmacia. Contiene informazioni vitali sul medicinale acquistato, come le sue condizioni, effetti collaterali, dosaggio e conservazione.
• Test medici potrebbero essere esami del sangue, delle urine e del cuore, insieme a molti altri in questa categoria.
• Esami dello stato mentale valutano le capacità cognitive di un paziente.
• Moduli di consenso sono documenti che indicano il permesso di un paziente per procedure mediche, come interventi chirurgici o trattamenti sperimentali.
• Rapporti operatori descrivono le procedure e i risultati delle operazioni chirurgiche.
• Registri della storia medica riassumono la storia medica di un paziente e includono note passate da specialisti sanitari.
• Un riassunto di dimissione viene preparato quando un paziente lascia l'assistenza. Tipicamente include informazioni sul motivo del ricovero, risultati dei test e consigli medici per il paziente dopo la dimissione.
• Moduli di assicurazione sono necessari affinché i pazienti ricevano copertura medica dal loro fornitore di assicurazione.
• Lettere di riferimento sono solitamente per cure specialistiche. Contengono la storia medica del paziente e il motivo del riferimento.

Come accedere ai documenti medici

Per accedere ai documenti medici, gli individui devono prima identificare quale fornitore di assistenza sanitaria possiede le informazioni mediche richieste. Possono quindi accedere ai documenti medici attraverso il portale online del paziente nella maggior parte delle istituzioni sanitarie. Se sotto i 18 anni, un genitore o tutore potrebbe dover richiedere i documenti medici, e deve essere fornito un permesso scritto.

Data la lunghezza estesa dei documenti medici, i pazienti devono essere specifici riguardo alle informazioni richieste, che si tratti di documenti medici, risultati di test o riassunti di trattamenti. Comprendere quale documento è richiesto influisce significativamente sull'efficienza e sull'efficacia dell'accesso e della revisione delle informazioni necessarie.

I pazienti devono indicare chiaramente il metodo preferito per ricevere le informazioni. Potrebbe richiedere fino a 10 giorni per elaborare la richiesta dopo aver compilato un modulo di autorizzazione. Se il paziente ha bisogno dei propri documenti immediatamente per un trattamento o un appuntamento, i medici possono richiedere i documenti via fax senza alcun costo per il paziente.

Tipi di richieste di documenti medici

I pazienti o i loro rappresentanti autorizzati possono effettuare diversi tipi di richieste di documenti medici

• Richiesta di copia personale è una richiesta effettuata dal paziente.
• Richiesta di continuità delle cure è una richiesta effettuata da un fornitore di assistenza sanitaria per continuare la cura del paziente.
• Richiesta di assicurazione o disabilità è una richiesta effettuata da una compagnia di assicurazione o un'agenzia governativa per elaborare un reclamo o determinare l'idoneità per i benefici di disabilità.
• Richiesta legale è una richiesta effettuata da un avvocato o un tribunale riguardante un caso.
• Richiesta di ricerca è una richiesta effettuata da un ricercatore per condurre uno studio o un progetto di ricerca.

È importante notare che diverse richieste possono avere requisiti o tariffe associati diversi.

Come correggere i documenti medici

Se un paziente sospetta che le informazioni nel proprio documento medico siano errate, ha il diritto di richiedere una modifica o un emendamento per rettificare eventuali inesattezze. I fornitori di assistenza sanitaria sono legalmente obbligati a rispondere e lavorare su questo tipo di richieste.

Se il fornitore di assistenza sanitaria è responsabile della creazione delle informazioni in questione, deve apportare le modifiche necessarie per affrontare eventuali inesattezze o informazioni incomplete. Ma a volte, il fornitore potrebbe non essere d'accordo con la richiesta di modifica. In casi come questo, il paziente può esprimere il proprio disaccordo presentando una dichiarazione che esprima le proprie preoccupazioni. Il fornitore dovrebbe anche aggiungere questa dichiarazione al documento.

I pazienti devono essere proattivi e difendere l'accuratezza dei propri documenti medici, poiché svolge un ruolo significativo nel garantire che ricevano il trattamento adeguato.

Futuro dei documenti medici

Il valore di ricerca a lungo termine dei documenti medici storici nell'analisi sanitaria potrebbe non essere immediatamente evidente a coloro che sono al di fuori dei campi della gestione delle informazioni mediche e sanitarie. Le persone potrebbero chiedersi perché sia necessario conservare documenti che non possono essere accessibili al pubblico per molti anni e richiedono costosi archivi di dati e accesso sicuro.

Tuttavia, le leggi federali sulla privacy come HIPAA richiedono che i documenti con informazioni sanitarie personali siano chiusi per la ricerca per cinquant'anni dopo la morte dell'individuo. Passare da metodi di archiviazione manuale a soluzioni più efficienti per affrontare queste sfide è cruciale.

Molti individui e organizzazioni stanno ora optando per software di documentazione clinica per archiviare, gestire e modellare i dati dai documenti medici, consentendo un accesso più facile e facilitando le future iniziative di ricerca.

Benefici della documentazione clinica

La documentazione clinica svolge un ruolo vitale nelle operazioni sanitarie, fornendo numerosi benefici sia per i professionisti sanitari che per i pazienti.

• Efficienza migliorata. I sistemi di gestione elettronica dei documenti medici possono appianare i flussi di lavoro e ridurre il tempo necessario per gestire i documenti dei pazienti. Questo può migliorare l'efficienza complessiva e la produttività all'interno di un'istituzione medica.
• Accuratezza migliorata. L'uso del software riduce la probabilità di errori riscontrati nella gestione manuale dei documenti.
• Sicurezza migliorata. I sistemi di gestione elettronica dei documenti medici forniscono una migliore sicurezza dei dati dei pazienti con controlli di accesso, tracciabilità degli audit e crittografia, tutti elementi che proteggono i dati sensibili dei pazienti.
• Risparmio sui costi. L'archiviazione digitale elimina la necessità di spazio di archiviazione fisico e i costi associati come affitto, utenze e manutenzione. Può anche ridurre la necessità di stampa e sistemi di gestione dei documenti basati su carta.
• Migliore collaborazione. I sistemi elettronici possono facilitare la collaborazione tra diversi fornitori di assistenza sanitaria e dipartimenti, migliorando la comunicazione e il coordinamento delle cure.
• Accessibilità aumentata. Questi sistemi possono fornire un accesso facile e sicuro ai documenti dei pazienti da qualsiasi luogo con una connessione internet.

Sfide della documentazione clinica

La documentazione clinica è essenziale per le operazioni sanitarie. Tuttavia, i professionisti sanitari spesso affrontano diverse sfide durante la sua implementazione.

• Vincoli di tempo. I fornitori di assistenza sanitaria sono spesso occupati ad assistere i pazienti, il che lascia poco tempo per la documentazione, portando a voci incomplete che portano a inesattezze.
• Strumenti inefficienti. Progettazione scadente, interfacce complesse e flussi di lavoro controintuitivi possono ostacolare i processi di documentazione corretti.
• Mancanza di standardizzazione. Pratiche di documentazione incoerenti tra le strutture sanitarie creano ostacoli allo scambio di dati e all'interoperabilità.
• Formazione limitata. Una formazione inadeguata contribuisce alle sfide di documentazione per i professionisti sanitari.

Miglior software di documentazione clinica

Nel mondo di oggi, la necessità di tenere registri digitali è in aumento. Fortunatamente, hai la tua scelta di tecnologia che ti assicurerà di tenere il passo con i requisiti e garantire accuratezza, efficienza e trasparenza nella gestione dei documenti.

Per le strutture mediche, un buon strumento software di documentazione clinica può migliorare significativamente la gestione dei documenti medici e garantire che i dati dei pazienti siano archiviati in modo sicuro.

Per essere incluso in questa categoria, il software deve:

• Avere un'interfaccia intuitiva e facile da usare.
• Consentire la personalizzazione di modelli e moduli per soddisfare esigenze specifiche.
• Integrarsi senza problemi con altri software di gestione sanitaria.
• Essere conforme agli standard e alle normative del settore, come HIPAA, per garantire la sicurezza e la privacy dei dati.
• Semplificare la condivisione delle informazioni sui pazienti e degli aggiornamenti all'interno dei dipartimenti.
• Essere accessibile da più dispositivi e luoghi per trovare informazioni sui pazienti da remoto.
• Avere capacità di reporting robuste per analizzare e monitorare la qualità e la conformità della documentazione.
• Fornire un forte supporto tecnico e risorse di formazione

*Di seguito sono riportate le 5 principali soluzioni software di documentazione clinica leader dal Grid® Report di G2 della primavera 2023. Alcune recensioni possono essere modificate per chiarezza.

1. Pabau

Pabau è un software di gestione clinica completo progettato per aiutare cliniche e spa mediche a semplificare le operazioni e fornire un'assistenza ai pazienti di alto livello. Con oltre 2.000 cliniche in tutto il mondo che lo utilizzano, Pabau è impegnato ad aiutare le aziende ad automatizzare le attività e migliorare l'esperienza del paziente. Il software offre molte funzionalità, tra cui cartelle cliniche elettroniche, calendari, sistemi di pagamento e prenotazioni online.

Cosa piace di più agli utenti:

"Da quando ho implementato Pabau nella mia clinica, sono stato in grado di semplificare le operazioni aziendali e risparmiare tempo prezioso. Ora, posso visualizzare il percorso del mio paziente, gestire campagne di marketing e tracciare nuovi lead tutto in un unico posto, cosa che era una vera sfida prima."

- Recensione di Pabau, Craig H.

Cosa non piace agli utenti:

"Ci sono alcune aree in cui c'è spazio per miglioramenti. Ad esempio, alcuni dei moduli possono essere confusi all'inizio. L'interfaccia dell'app potrebbe essere migliore, soprattutto quando la si utilizza su un iPad con tastiera, poiché l'orientamento non cambia quando si utilizzano alcune parti dell'app. Infine, sarebbe fantastico se Pabau fornisse più informazioni sul portale clienti ai clienti tramite email o altri mezzi.”

- Recensione di Pabau, Siobhan A.

2. ECP

ECP è una soluzione software basata sul web che è adattata alle esigenze uniche delle strutture di assistenza agli anziani. Con un registro elettronico integrato di somministrazione dei farmaci (eMAR) e EHR, ECP funge da intermediario tra la farmacia e la casa con un processo di check-in dei farmaci automatizzato. Fornisce anche valutazioni, registrazione delle cure, avvisi, elenchi di compiti e rapporti per migliorare la qualità e l'efficienza delle cure.

Cosa piace di più agli utenti:

"La piattaforma è user-friendly e intuitiva, rendendo semplice navigare e trovare le informazioni di cui hai bisogno. Inoltre, il supporto clienti è altamente reattivo e prontamente disponibile per assisterti con qualsiasi problema.”

- Recensione di ECP, Tom K.

Cosa non piace agli utenti:

"Il costo di questo software è un problema, poiché le tariffe per la farmacia sono irragionevolmente alte. Inoltre, la tassa di installazione sembra non necessaria e aggiunge al costo complessivo. Inoltre, il software non si interfaccia bene, ed è difficile determinare se sta funzionando correttamente.”

- Recensione di ECP, Jacob R.

3. Foothold

Foothold fornisce software di documentazione elettronica per fornitori di servizi I/DD e di salute comportamentale. La piattaforma completa include gestione dei casi, tracciamento dei clienti e un EHR che può semplificare il tuo flusso di lavoro. La piattaforma è completamente conforme a HIPAA e garantisce il massimo livello di sicurezza dei dati.

Cosa piace di più agli utenti:

"Questo sistema è facile da usare. Ci fornisce strumenti che aiutano il personale a documentare i servizi in modo più efficiente e accurato. Inoltre, è disponibile una soluzione configurabile per ogni programma, inclusa la connessione di tutti gli specialisti coinvolti nella cura dei loro clienti, inclusi laboratori, farmacie e collaboratori.”

- Recensione di Foothold, Steven J.

Cosa non piace agli utenti:

"Trovare i rapporti che ho creato è difficile. Ci vogliono così tanti menu per trovarli che ho dovuto ricrearne alcuni che ho perso. Lo strumento di reporting è semplicemente disordinato in generale. Inoltre, a volte è difficile navigare fuori da una sottoschermata per tornare a una schermata precedente senza tornare attraverso una schermata che hai appena compilato.

- Recensione di Foothold, Laura M.

4. Kareo, una società Tebra

Kareo, una società Tebra, è l'unica piattaforma tecnologica basata su cloud progettata esclusivamente per le pratiche mediche indipendenti. Con Kareo, puoi facilmente acquisire e gestire tutti i dati dei pazienti, verificare i benefici dell'assicurazione elettronicamente e impostare avvisi per i pazienti per ottimizzare l'efficienza. Puoi anche ottenere accesso immediato alla storia finanziaria di ogni paziente e visualizzare registri dettagliati filtrati per caso, intervallo di date, fornitore e altro ancora.

Cosa piace di più agli utenti:

"La possibilità di accedere alle cartelle dei clienti sia su telefoni che su desktop è una caratteristica eccellente. Inoltre, la possibilità di creare note rapide è uno strumento che fa risparmiare tempo. La funzionalità dell'app di inviare email o messaggi di testo direttamente ai clienti aggiunge una comunicazione conveniente. L'inclusione di un elenco storico per un facile riferimento e ri-accesso alle informazioni sui clienti è anche altamente vantaggiosa. Inoltre, la capacità dell'app di eseguire rapporti e sondaggi fornisce preziose informazioni."

- Recensione di Kareo, una società Tebra, Deidra W.

Cosa non piace agli utenti:

"La documentazione del paziente dovrebbe auto-popolarsi nella cartella. Quando i pazienti completano la storia familiare, i farmaci precedenti, la storia medica personale, i dati demografici e altri moduli, inserire tutto ciò nella cartella è ingombrante e richiede tempo."

- Recensione di Kareo, una società Tebra, Naomi M.

5. Axxess Home Health

Axxess Home Health è l'innovatore tecnologico leader per l'assistenza sanitaria a domicilio. Un software di cartelle cliniche elettroniche scalabile e un'app mobile, è utilizzato da oltre 8.000 organizzazioni in tutto il mondo. Questo sistema basato su cloud, conforme a HIPAA, è accessibile in modo sicuro su tutti i dispositivi, inclusi iOS e Android.

Cosa piace di più agli utenti:

"Facilità d'uso, la pianificazione è senza sforzo e quando è necessario apportare modifiche, puoi farlo istantaneamente.”

- Recensione di Axxess Home Health, Annette T.

Cosa non piace agli utenti:

"Scarso supporto clienti e lunghi tempi di attesa per la risoluzione dei ticket sono problemi comuni che dovrebbero essere affrontati."

-Recensione di Axxess Home Health, Mario M.

Documentare come un capo

Una documentazione adeguata supporta la sicurezza del paziente, facilita la comunicazione e migliora il processo decisionale. Mantenendo registri medici completi e accurati, i fornitori di assistenza sanitaria garantiscono un'assistenza ottimale ai pazienti riducendo al minimo i rischi legali.

Investire in un buon software di documentazione clinica aiuta i fornitori di assistenza sanitaria a migliorare l'efficienza, ridurre gli errori e dimostrare la conformità ai requisiti legali e normativi. Mantenere i documenti medici è in definitiva fondamentale per ottenere i migliori risultati per i pazienti e promuovere la fiducia nel sistema sanitario.

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