O que é faturamento do Medicaid?
Faturamento do Medicaid é uma estrutura de pagamento no software de faturamento médico que combina taxas base pré-definidas para serviços específicos e taxas suplementares para custos além das taxas base. O sistema de saúde dos Estados Unidos utiliza o faturamento do Medicaid para revisar e liquidar reivindicações do Medicaid de prestadores de serviços de saúde. As regulamentações do Medicaid exigem que tais reivindicações de pagamento por serviços médicos, suprimentos ou cuidados sejam feitas dentro de 90 dias a partir da data do serviço.
Tipos de programas do Medicaid para faturamento
Os arranjos de cuidados gerenciados sob o programa Medicaid podem ser categorizados em três categorias:
1. Contrato de risco abrangente: Um contrato de risco abrangente oferece ao inscrito a opção de escolher serviços hospitalares de internação juntamente com um ou pelo menos três dos seguintes:- Médico
- Laboratório e raio-X
- Instalação de enfermagem
- Planejamento familiar
- Clínica de saúde rural
- Hospital ambulatorial
- Serviços de saúde domiciliar
- Centro de saúde qualificado federalmente
- Triagem, diagnóstico e tratamento precoce e periódico (EPSDT)
Os estados podem excluir certos benefícios ou fornecer alguns desses serviços via fee-for-service (FFS) que paga pelos serviços separadamente ou planos de benefícios limitados. Sob este plano, o estado paga uma capitação mensal às organizações de cuidados gerenciados (MCOs), independentemente de os beneficiários utilizarem os serviços.
2. Gestão de caso de cuidados primários (PCCM): Um programa PCCM designa um provedor de cuidados primários (PCP) para cada inscrito. Um PCP recebe uma taxa mensal de gestão de caso para gestão e coordenação de cuidados. Este programa paga prestadores individuais em uma base FFS. Em um programa PCCM, um estado tem a liberdade de escolher os tipos de prestadores de saúde como PCPs.
3. Planos de benefícios limitados: Um plano de benefícios limitados fornece um subconjunto de benefícios ou oferece serviços a uma subpopulação específica. Tal plano pode consistir em planos de saúde ambulatorial pré-pagos (PAHPs) e planos de saúde de internação pré-pagos (PIHPs). Esses planos são pagos em uma base capitada. Tanto os inscritos em FFS quanto em cuidados gerenciados são elegíveis para benefícios com um plano de benefícios limitados.
Quem é elegível para o Medicaid?
Um beneficiário do Medicaid deve residir no estado em que recebe serviços do Medicaid. O Medicaid está disponível apenas para residentes dos EUA ou residentes permanentes legais. Alguns grupos limitados por idade, gravidez ou status de paternidade também podem ser elegíveis.
Aqui estão os critérios que um indivíduo deve atender para se qualificar para os benefícios do Medicaid:
- Deve ser financeiramente elegível com base na metodologia de renda bruta ajustada modificada (MAGI)
- Deve atender aos critérios não financeiros, como cidadania ou status de residência permanente
Benefícios do Medicaid
Os estados são livres para criar programas do Medicaid dentro das diretrizes federais gerais. É por isso que o tipo, duração, quantidade e escopo dos serviços variam. Independentemente disso, todos os estados oferecem certos benefícios obrigatórios que incluem médicos, internação, ambulatorial, saúde domiciliar, laboratório, raio-X e outros serviços semelhantes. Eles podem cobrir benefícios opcionais, incluindo gestão de casos, fisioterapia, medicamentos prescritos e terapia ocupacional.
Como são financiadas as contas do Medicaid?
Enquanto o Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos (HHS) administra o programa Medicaid, os Centros de Serviços Medicare & Medicaid (CMS) definem os requisitos do programa e garantem a conformidade com as diretrizes federais. Os estados que participam do programa Medicaid são obrigados a seguir os padrões de qualidade de serviço e elegibilidade do CMS.
Muitos estados combinam programas do Medicaid com programas de seguro para crianças. Alguns estados administram programas do Medicaid com a ajuda de empresas privadas de seguro de saúde. Nesse caso, as Organizações de Manutenção da Saúde (HMOs) fornecem serviços em vez de uma taxa acordada com o departamento de Medicaid do estado.
Códigos de faturamento do Medicaid
O Current Procedural Terminology (CPT®), desenvolvido pela American Medical Association (AMA), é um conjunto de códigos médicos que médicos, hospitais e instalações ambulatoriais usam para reivindicar pagamentos por serviços e procedimentos realizados.
Esses códigos de faturamento do Medicaid são universais, o que significa que podem ser facilmente compreendidos por seguradoras de saúde, instituições, pesquisadores e outras partes. Não apenas esses códigos são cruciais para o processamento de reivindicações, mas também desempenham um papel fundamental na pesquisa e documentação de utilização de saúde.
Aqui estão o Sistema de Codificação de Procedimentos Comuns de Saúde (HCPCS) e os códigos CPT para os serviços prestados de acordo com o manual de política de iniciativa de correção nacional para serviços do Medicaid.
- 96360-96379 e C8957: Hidratação e injeções terapêuticas ou diagnósticas e infusões de medicamentos não quimioterápicos
- 96401-96549: Administração de quimioterapia ou outros agentes complexos de drogas ou biológicos
- 96360, 96365, 96374, 96409, e 96413: Serviço inicial
- 96360-96368, 96374-96379, 96409-96417: Infusão intravenosa, injeção ou administração de quimioterapia
- 96360-96379: Administração de medicamentos e fluidos que não sejam agentes antineoplásicos
- 96360-96379, 96401-96425, e 96521-96523: Para ser usado por médicos para serviços prestados em consultórios médicos
- 96360-96377: Para serviços de administração de medicamentos em instalações ambulatoriais hospitalares
- 96401-96425: Para serviços de administração de quimioterapia em instalações ambulatoriais hospitalares
- 96522: Reabastecimento e manutenção de uma bomba implantável ou reservatório para administração sistêmica de medicamentos
- 90460-90461 ou 90471-90474: Administração de imunizações
- 96361, 96366: Para cada hora adicional de hidratação intravenosa e infusão intravenosa para terapia, profilaxia ou diagnóstico, respectivamente
- 90791, 90792: Serviços psiquiátricos diagnósticos e terapêuticos
- 95860-95872: Para eletromiografia (EMG) realizada separadamente para diagnóstico ou acompanhamento de disfunção muscular orgânica
- 90935, 90937, 90945, 90947, G0491, e G0492: Serviços de avaliação e gestão (E&M) relacionados ao procedimento de diálise e insuficiência renal
- 43753-43757 e 91000-91299: Procedimentos de gastroenterologia
- 92002-92014: Serviços oftalmológicos gerais
- 92230 e 92235: Angioscopia e angiografia com fluoresceína
- 67005-67229: Procedimentos cirúrgicos oftálmicos do segmento posterior
- 92552-92557, 92561-92588, e 92597: Para serviços otorrinolaringológicos usando equipamentos eletrônicos calibrados
- 92507, 92508, ou 92526: Patologia da fala e linguagem
- 92950: Ressuscitação cardiopulmonar sem outros serviços E&M
- 99291 e 99292: Serviços de cuidados críticos E&M
- 99354-99357: Serviços prolongados de E&M
- 94375: Estudos de espirometria padrão (repouso e exercício)
- 94621: Teste de exercício cardiopulmonar
- 94060: Responsividade à broncodilatação, espirometria como em 94010, pré e pós-administração de broncodilatador
- 95004 ou 95024: Teste único percutâneo ou intracutâneo (intradérmico)
- 95017, 95018, ou 95027: Testes sequenciais e incrementais
- 95052: Testes de foto patch
- 95700-95726: Serviços de monitoramento eletroencefalográfico contínuo, exceto serviços prestados durante testes de sono ou polissonografia
- 95940: Para monitoramento neurofisiológico intraoperatório contínuo juntamente com monitoramento individual
- 95941: Para monitoramento neurofisiológico intraoperatório contínuo remoto
- 96116 e 96121: Exame de status neurocomportamental, não aplicável para exame de status mental mini
- 90791, 90792: Exame de entrevista diagnóstica psiquiátrica
- 96136-96146: Testes psicológicos/neuropsicológicos
- 96130-96133: Serviços de avaliação psicológica/neuropsicológica
- 97165-97168: Avaliação/reavaliação de terapia ocupacional
- 97755: Avaliação de tecnologia assistiva individual
- 97760: Gestão e treinamento de órteses
- 97802-97804: Terapia de nutrição médica
- 97112, 97124, e 97140: Serviços de medicina física e reabilitação
- 99202-99499: Serviços de Avaliação & Gestão (E&M)
Códigos de local de serviço para reivindicações do Medicaid
De acordo com os Centros de Serviços Medicare & Medicaid (CMS), os prestadores de serviços do Medicaid precisam especificar códigos de serviço para reembolso. Esses códigos ajudam as instituições a identificar onde os serviços foram prestados. Aqui estão os códigos de local de serviço para reivindicações de contas do Medicaid:
- 01: Farmácia
- 02: Telemedicina fornecida em qualquer lugar, exceto na casa do paciente
- 03: Escola
- 04: Abrigo para desabrigados
- 05: Instalação independente de serviço de saúde indígena
- 06: Instalação baseada em provedor de serviço de saúde indígena
- 07: Instalação independente tribal 638
- 08: Instalação baseada em provedor tribal 638
- 09: Prisão/instalação correcional
- 10: Telemedicina fornecida na casa do paciente
- 11: Escritório
- 12: Casa
- 13: Instalação de vida assistida
- 14: Casa de grupo
- 15: Unidade móvel
- 16: Alojamento temporário
- 17: Clínica de saúde de varejo sem agendamento
- 18: Local de trabalho
- 19: Hospital ambulatorial fora do campus
- 20: Instalação de atendimento de urgência
- 21: Hospital de internação
- 22: Hospital ambulatorial no campus
- 23: Sala de emergência - hospital
- 24: Centro cirúrgico ambulatorial
- 25: Centro de parto
- 26: Instalação de tratamento militar
- 27-30: Não atribuído
- 31: Instalação de enfermagem especializada
- 32: Instalação de enfermagem
- 33: Instalação de cuidados custodiais
- 34: Hospício
- 35-40: Não atribuído
- 41: Ambulância - terrestre
- 42: Ambulância - aérea ou aquática
- 43-48: Não atribuído
- 49: Clínica independente
- 50: Centro de saúde qualificado federalmente
- 51: Instalação psiquiátrica de internação
- 52: Instalação psiquiátrica - hospitalização parcial
- 53: Centro comunitário de saúde mental
- 54: Instalação de cuidados intermediários ou indivíduos com deficiências intelectuais
- 55: Instalação de tratamento residencial para abuso de substâncias
- 56: Centro de tratamento residencial psiquiátrico
- 57: Instalação de tratamento não residencial para abuso de substâncias
- 58: Instalação de tratamento não residencial para opioides
- 59: Não atribuído
- 60: Centro de imunização em massa
- 61: Instalação de reabilitação abrangente de internação
- 62: Instalação de reabilitação abrangente ambulatorial
- 63-64: Não atribuído
- 65: Instalação de tratamento de doença renal em estágio terminal
- 66-70: Não atribuído
- 71: Clínica de saúde pública
- 72: Clínica de saúde rural
- 73-80: Não atribuído
- 81: Laboratório independente
- 82-98: Não atribuído
- 99: Outros locais de serviço
Diretrizes de faturamento do Medicaid
A política de reembolso de faturamento do Medicaid exige que os prestadores de serviços de saúde sigam certas instruções. Essas instruções variam de estado para estado, mas seguem um protocolo padrão abaixo:
- Verifique a elegibilidade do beneficiário do Medicaid
- Prepare uma reivindicação usando o ID correto do beneficiário do Medicaid e os códigos de faturamento do Medicaid
- Envie uma reivindicação através de um fornecedor de lote ou do portal da web
Fature transportadoras de terceiros, quando aplicável - Procure por reivindicações pagas, negadas ou suspensas no aviso de remessa (RA)
- Siga as regulamentações estaduais para lidar com reivindicações negadas ou suspensas
Medicaid vs. Medicare
Tanto o Medicaid quanto o Medicare são programas de seguro de saúde patrocinados pelo governo dos EUA. Eles são projetados para ajudar os cidadãos americanos a cobrir custos de saúde e relacionados. A principal diferença entre eles é que o primeiro atende a população de baixa renda, independentemente da idade, enquanto o segundo apoia pessoas com 65 anos ou mais, adultos com certas deficiências e doença renal em estágio terminal (ESRD). Crianças de famílias acima do limiar de pobreza não são qualificadas para o Medicaid e são cobertas pelo Programa de Seguro de Saúde Infantil (CHIP).
O Medicaid oferece cobertura abrangente de saúde para adultos de baixa renda, mulheres grávidas e crianças. Os critérios de elegibilidade variam de estado para estado, mas, no geral, o Medicare inclui seguro hospitalar, seguro médico, Medicare Advantage (MA) e benefícios de medicamentos prescritos.
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