¿Qué es la facturación de Medicaid?
La facturación de Medicaid es una estructura de pago en el software de facturación médica que combina tarifas base preestablecidas para servicios específicos y tarifas suplementarias para costos que exceden las tarifas base. El sistema de salud de los Estados Unidos utiliza la facturación de Medicaid para revisar y liquidar reclamaciones de Medicaid de los proveedores de atención médica. Las regulaciones de Medicaid requieren que dichas reclamaciones de pago por servicios médicos, suministros o atención se realicen dentro de los 90 días a partir de la fecha del servicio.
Tipos de programas de Medicaid para facturación
Los arreglos de atención administrada bajo el programa de Medicaid pueden categorizarse en tres categorías:
1. Contrato de riesgo integral: Un contrato de riesgo integral ofrece al inscrito la opción de elegir servicios hospitalarios para pacientes internados junto con uno o al menos tres de los siguientes:- Médico
- Laboratorio y rayos X
- Instalación de enfermería
- Planificación familiar
- Clínica de salud rural
- Hospital ambulatorio
- Servicios de salud en el hogar
- Centro de salud calificado a nivel federal
- Examen, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (EPSDT)
Los estados pueden excluir ciertos beneficios o proporcionar algunos de estos servicios a través de un sistema de pago por servicio (FFS) que paga por servicios por separado o planes de beneficios limitados. Bajo este plan, el estado paga una capitación mensual a las organizaciones de atención administrada (MCOs) independientemente de si los beneficiarios utilizan los servicios.
2. Gestión de casos de atención primaria (PCCM): Un programa PCCM asigna un proveedor de atención primaria (PCP) designado a cada inscrito. Un PCP recibe una tarifa mensual de gestión de casos para la gestión y coordinación de la atención. Este programa paga a los proveedores individuales sobre una base FFS. En un programa PCCM, un estado tiene la libertad de elegir los tipos de proveedores de atención médica como PCPs.
3. Planes de beneficios limitados: Un plan de beneficios limitados proporciona un subconjunto de beneficios u ofrece servicios a una subpoblación particular. Dicho plan puede consistir en planes de salud ambulatoria prepagados (PAHPs) y planes de salud para pacientes internados prepagados (PIHPs). Estos planes se pagan sobre una base capitada. Tanto los inscritos en FFS como en atención administrada son elegibles para beneficios con un plan de beneficios limitados.
¿Quién es elegible para Medicaid?
Un beneficiario de Medicaid debe residir en el estado en el que recibe servicios de Medicaid. Medicaid solo está disponible para residentes de EE. UU. o residentes permanentes legales. Algunos grupos limitados por edad, embarazo o estado de paternidad también pueden ser elegibles.
Aquí están los criterios que un individuo debe cumplir para calificar para los beneficios de Medicaid:
- Debe ser financieramente elegible basado en la metodología de ingreso bruto ajustado modificado (MAGI)
- Debe cumplir con criterios no financieros como ciudadanía o estado de residencia permanente
Beneficios de Medicaid
Los estados son libres de crear programas de Medicaid dentro de las pautas federales generales. Es por eso que el tipo, duración, cantidad y alcance de los servicios varían. Sin embargo, todos los estados ofrecen ciertos beneficios obligatorios que incluyen médicos, atención hospitalaria para pacientes internados, ambulatorios, salud en el hogar, laboratorio, rayos X y otros servicios similares. Pueden cubrir beneficios opcionales, incluyendo gestión de casos, terapia física, medicamentos recetados y terapia ocupacional.
¿Cómo se financian las facturas de Medicaid?
Mientras que el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS) administra el programa de Medicaid, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) establecen los requisitos del programa y aseguran el cumplimiento con las pautas federales. Los estados que participan en el programa de Medicaid están obligados a seguir los estándares de calidad de servicio y elegibilidad de CMS.
Muchos estados combinan programas de Medicaid con programas de seguro para niños. Algunos estados administran programas de Medicaid con la ayuda de compañías de seguros de salud privadas. En este caso, las Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (HMOs) proporcionan servicios en lugar de una tarifa acordada por el departamento de Medicaid del estado.
Códigos de facturación de Medicaid
El Current Procedural Terminology (CPT®), desarrollado por la Asociación Médica Americana (AMA), es un conjunto de códigos médicos que los médicos, hospitales y centros ambulatorios utilizan para reclamar pagos por servicios y procedimientos realizados.
Estos códigos de facturación de Medicaid son universales, lo que significa que pueden ser fácilmente entendidos por aseguradoras de salud, instituciones, investigadores y otras partes. No solo son cruciales para el procesamiento de reclamaciones, sino que también juegan un papel clave en la investigación y documentación de la utilización de la atención médica.
Aquí están el Sistema de Codificación de Procedimientos Comunes de Atención Médica (HCPCS) y los códigos CPT para los servicios prestados según el manual de política de la iniciativa nacional de corrección para servicios de Medicaid.
- 96360-96379 y C8957: Hidratación e inyecciones y infusiones terapéuticas o diagnósticas de medicamentos no quimioterapéuticos
- 96401-96549: Administración de quimioterapia u otros agentes complejos de medicamentos o biológicos
- 96360, 96365, 96374, 96409 y 96413: Servicio inicial
- 96360-96368, 96374-96379, 96409-96417: Infusión intravenosa, inyección o administración de quimioterapia
- 96360-96379: Administración de medicamentos y fluidos que no sean agentes antineoplásicos
- 96360-96379, 96401-96425 y 96521-96523: Para ser utilizados por médicos para servicios prestados en consultorios médicos
- 96360-96377: Para servicios de administración de medicamentos en instalaciones ambulatorias hospitalarias
- 96401-96425: Para servicios de administración de quimioterapia en instalaciones ambulatorias hospitalarias
- 96522: Relleno y mantenimiento de una bomba implantable o reservorio para la administración sistémica de medicamentos
- 90460-90461 o 90471-90474: Administración de inmunizaciones
- 96361, 96366: Por cada hora adicional de hidratación intravenosa e infusión intravenosa para terapia, profilaxis o diagnóstico, respectivamente
- 90791, 90792: Servicios psiquiátricos diagnósticos y terapéuticos
- 95860-95872: Para electromiografía (EMG) realizada por separado para diagnóstico o seguimiento de disfunción muscular orgánica
- 90935, 90937, 90945, 90947, G0491 y G0492: Servicios de evaluación y manejo (E&M) relacionados con el procedimiento de diálisis e insuficiencia renal
- 43753-43757 y 91000-91299: Procedimientos de gastroenterología
- 92002-92014: Servicios oftalmológicos generales
- 92230 y 92235: Angioscopía y angiografía con fluoresceína
- 67005-67229: Procedimientos quirúrgicos oftálmicos del segmento posterior
- 92552-92557, 92561-92588 y 92597: Para servicios otorrinolaringológicos utilizando equipo electrónico calibrado
- 92507, 92508 o 92526: Patología del habla y lenguaje
- 92950: Reanimación cardiopulmonar sin otros servicios E&M
- 99291 y 99292: Servicios críticos de E&M
- 99354-99357: Servicios prolongados de E&M
- 94375: Estudios de espirometría estándar (en reposo y ejercicio)
- 94621: Pruebas de ejercicio cardiopulmonar
- 94060: Respuesta a la broncodilatación, espirometría como en 94010, administración pre y post-broncodilatador
- 95004 o 95024: Prueba única percutánea o intracutánea (intradérmica)
- 95017, 95018 o 95027: Pruebas secuenciales e incrementales
- 95052: Pruebas de parche fotográfico
- 95700-95726: Servicios de monitoreo electroencefalográfico continuo distintos de los servicios proporcionados durante pruebas de sueño o polisomnografía
- 95940: Para monitoreo neurofisiológico intraoperatorio continuo junto con monitoreo uno a uno
- 95941: Para monitoreo neurofisiológico intraoperatorio continuo remoto
- 96116 y 96121: Examen de estado neuroconductual, no aplicable para examen mini-mental
- 90791, 90792: Examen diagnóstico de entrevista psiquiátrica
- 96136-96146: Pruebas psicológicas/neuropsicológicas
- 96130-96133: Servicios de evaluación psicológica/neuropsicológica
- 97165-97168: Evaluación/re-evaluación de terapia ocupacional
- 97755: Evaluación de tecnología asistiva uno a uno
- 97760: Gestión y entrenamiento de ortesis
- 97802-97804: Terapia de nutrición médica
- 97112, 97124 y 97140: Servicios de medicina física y rehabilitación
- 99202-99499: Servicios de Evaluación y Manejo (E&M)
Códigos de lugar de servicio para reclamaciones de Medicaid
Según los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), los proveedores de servicios de Medicaid necesitan especificar códigos de servicio para el reembolso. Estos códigos ayudan a las instituciones a identificar dónde se prestaron los servicios. Aquí están los códigos de lugar de servicio para reclamaciones de facturas de Medicaid:
- 01: Farmacia
- 02: Telemedicina proporcionada en cualquier lugar excepto en el hogar del paciente
- 03: Escuela
- 04: Refugio para personas sin hogar
- 05: Instalación independiente del servicio de salud indio
- 06: Instalación basada en proveedor del servicio de salud indio
- 07: Instalación independiente tribal 638
- 08: Instalación basada en proveedor tribal 638
- 09: Prisión/instalación correccional
- 10: Telemedicina proporcionada en el hogar del paciente
- 11: Oficina
- 12: Hogar
- 13: Instalación de vida asistida
- 14: Hogar grupal
- 15: Unidad móvil
- 16: Alojamiento temporal
- 17: Clínica de salud minorista sin cita previa
- 18: Lugar de trabajo
- 19: Hospital ambulatorio fuera del campus
- 20: Instalación de atención urgente
- 21: Hospital para pacientes internados
- 22: Hospital ambulatorio en el campus
- 23: Sala de emergencias - hospital
- 24: Centro quirúrgico ambulatorio
- 25: Centro de parto
- 26: Instalación de tratamiento militar
- 27-30: No asignado
- 31: Instalación de enfermería especializada
- 32: Instalación de enfermería
- 33: Instalación de cuidado custodial
- 34: Hospicio
- 35-40: No asignado
- 41: Ambulancia - terrestre
- 42: Ambulancia - aérea o acuática
- 43-48: No asignado
- 49: Clínica independiente
- 50: Centro de salud calificado a nivel federal
- 51: Instalación psiquiátrica para pacientes internados
- 52: Instalación psiquiátrica - hospitalización parcial
- 53: Centro comunitario de salud mental
- 54: Instalación de cuidado intermedio o para individuos con discapacidades intelectuales
- 55: Instalación de tratamiento residencial para abuso de sustancias
- 56: Centro de tratamiento residencial psiquiátrico
- 57: Instalación de tratamiento no residencial para abuso de sustancias
- 58: Instalación de tratamiento no residencial para opioides
- 59: No asignado
- 60: Centro de inmunización masiva
- 61: Instalación integral de rehabilitación para pacientes internados
- 62: Instalación integral de rehabilitación ambulatoria
- 63-64: No asignado
- 65: Instalación de tratamiento para enfermedad renal en etapa terminal
- 66-70: No asignado
- 71: Clínica de salud pública
- 72: Clínica de salud rural
- 73-80: No asignado
- 81: Laboratorio independiente
- 82-98: No asignado
- 99: Otros lugares de servicio
Guías de facturación de Medicaid
La política de reembolso de facturación de Medicaid requiere que los proveedores de servicios de salud sigan ciertas instrucciones. Estas instrucciones varían de estado a estado pero siguen un protocolo estándar que se detalla a continuación:
- Verificar la elegibilidad de Medicaid de un beneficiario
- Preparar una reclamación utilizando el ID de Medicaid del beneficiario correcto y los códigos de facturación de Medicaid
- Enviar una reclamación a través de un proveedor de lotes o el portal web
Facturar a terceros, cuando sea aplicable - Buscar reclamaciones pagadas, denegadas o suspendidas en el aviso de remesas (RA)
- Seguir las regulaciones estatales para manejar reclamaciones denegadas o suspendidas
Medicaid vs. Medicare
Tanto Medicaid como Medicare son programas de seguro de salud patrocinados por el gobierno de EE. UU. Están diseñados para ayudar a los ciudadanos estadounidenses a cubrir los costos de atención médica y relacionados. La diferencia clave entre ellos es que el primero sirve a la población de bajos ingresos independientemente de su edad, mientras que el segundo apoya a personas de 65 años o más, adultos con ciertas discapacidades y enfermedad renal en etapa terminal (ESRD). Los niños de familias por encima del umbral de pobreza no califican para Medicaid y están cubiertos a través del Programa de Seguro de Salud para Niños (CHIP).
Medicaid ofrece cobertura de atención médica integral para adultos de bajos ingresos, mujeres embarazadas y niños. Los criterios de elegibilidad varían de estado a estado, pero en general, Medicare incluye seguro hospitalario, seguro médico, Medicare Advantage (MA) y beneficios de medicamentos recetados.
Sudipto Paul
Sudipto Paul leads the SEO content team at G2 in India. He focuses on shaping SEO content strategies that drive high-intent referral traffic and ensure your brand is front-and-center as LLMs change the way buyers discover software. He also runs Content Strategy Insider, a newsletter where he regularly breaks down his insights on content and search. Want to connect? Say hi to him on LinkedIn.
