Medicaid-Abrechnung

Was ist Medicaid-Abrechnung?

Medicaid-Abrechnung ist eine Zahlungsstruktur in der medizinischen Abrechnungssoftware, die voreingestellte Basisraten für bestimmte Dienstleistungen und zusätzliche Raten für Kosten über die Basisraten hinaus kombiniert. Das Gesundheitssystem der Vereinigten Staaten verwendet die Medicaid-Abrechnung, um Medicaid-Ansprüche von Gesundheitsdienstleistern zu überprüfen und zu begleichen. Medicaid-Vorschriften erfordern, dass solche Zahlungsansprüche für medizinische Dienstleistungen, Lieferungen oder Pflege innerhalb von 90 Tagen nach dem Leistungsdatum gestellt werden. 

Medicaid-Abrechnung Software

Software, die medicaid-abrechnung als Funktion oder Begriff erwähnt.

SimplePractice

Embrace

AcceliPLAN

Welligent, Part of ContinuumCloud

CareLogic by Qualifacts

Aaniie Care (formerly Smartcare Software)

Arten von Medicaid-Programmen für die Abrechnung

Verwaltete Pflegevereinbarungen im Rahmen des Medicaid-Programms können in drei Kategorien unterteilt werden:

• Arzt
• Labor und Röntgen
• Pflegeeinrichtung
• Familienplanung
• Ländliche Gesundheitsklinik
• Ambulantes Krankenhaus
• Häusliche Gesundheitsdienste
• Bundesstaatlich qualifiziertes Gesundheitszentrum
• Früherkennung, Diagnostik und Behandlung (EPSDT)

Staaten können bestimmte Leistungen ausschließen oder einige dieser Dienstleistungen über ein Gebühren-für-Dienstleistungen (FFS) bereitstellen, das für Dienstleistungen separat oder über begrenzte Leistungspläne zahlt. Im Rahmen dieses Plans zahlt der Staat den verwalteten Pflegeorganisationen (MCOs) eine monatliche Kapitation, unabhängig davon, ob die Begünstigten die Dienstleistungen in Anspruch nehmen.

2. Primärversorgungsfallmanagement (PCCM): Ein PCCM-Programm weist jedem Teilnehmer einen bestimmten Primärversorger (PCP) zu. Ein PCP erhält eine monatliche Fallmanagementgebühr für die Pflegeverwaltung und -koordination. Dieses Programm zahlt einzelne Anbieter auf FFS-Basis. In einem PCCM-Programm hat ein Staat die Freiheit, die Arten von Gesundheitsdienstleistern als PCPs auszuwählen.

3. Begrenzte Leistungspläne: Ein begrenzter Leistungsplan bietet einen Teil der Leistungen oder bietet Dienstleistungen für eine bestimmte Unterbevölkerung. Ein solcher Plan kann aus vorab bezahlten ambulanten Gesundheitsplänen (PAHPs) und vorab bezahlten stationären Gesundheitsplänen (PIHPs) bestehen. Diese Pläne werden auf kapitativer Basis bezahlt. Sowohl FFS- als auch verwaltete Pflegeempfänger sind mit einem begrenzten Leistungsplan leistungsberechtigt.

Wer ist für Medicaid berechtigt?

Ein Medicaid-Begünstigter muss in dem Staat wohnen, in dem er Medicaid-Dienstleistungen erhält. Medicaid ist nur für Einwohner der USA oder rechtmäßige ständige Einwohner verfügbar. Einige Gruppen, die durch Alter, Schwangerschaft oder Elternstatus eingeschränkt sind, können ebenfalls berechtigt sein.

Hier sind die Kriterien, die eine Person erfüllen muss, um sich für Medicaid-Leistungen zu qualifizieren:

• Sollte finanziell berechtigt sein, basierend auf der Methode des modifizierten bereinigten Bruttoeinkommens (MAGI)
• Muss nicht-finanzielle Kriterien wie Staatsbürgerschaft oder ständigen Wohnsitzstatus erfüllen
  

Medicaid-Leistungen

Staaten sind frei, Medicaid-Programme innerhalb allgemeiner Bundesrichtlinien zu erstellen. Aus diesem Grund variieren Art, Dauer, Menge und Umfang der Dienstleistungen. Unabhängig davon bieten alle Staaten bestimmte obligatorische Leistungen an, die Ärzte, stationäre, ambulante, häusliche Gesundheitsdienste, Labor, Röntgen und ähnliche Dienstleistungen umfassen. Sie können optionale Leistungen abdecken, einschließlich Fallmanagement, Physiotherapie, verschreibungspflichtige Medikamente und Ergotherapie.

Wie werden Medicaid-Rechnungen finanziert?

Während das Gesundheitsministerium der Vereinigten Staaten (HHS) das Medicaid-Programm verwaltet, legt das Zentrum für Medicare & Medicaid Services (CMS) Programmanforderungen fest und stellt die Einhaltung der Bundesrichtlinien sicher. Staaten, die am Medicaid-Programm teilnehmen, müssen die Dienstleistungsqualität und die Berechtigungsstandards von CMS einhalten.

Viele Staaten kombinieren Medicaid-Programme mit Versicherungsprogrammen für Kinder. Einige Staaten verwalten Medicaid-Programme mit Hilfe privater Krankenversicherungsunternehmen. In diesem Fall erbringen die Health Maintenance Organizations (HMOs) Dienstleistungen anstelle eines vereinbarten Satzes des staatlichen Medicaid-Amtes.

Medicaid-Abrechnungscodes

Die Aktuelle Verfahrens-Terminologie (CPT®), entwickelt von der American Medical Association (AMA), ist eine Reihe von medizinischen Codes, die Ärzte, Krankenhäuser und ambulante Einrichtungen verwenden, um Zahlungen für erbrachte Dienstleistungen und Verfahren zu beantragen.

Diese Medicaid-Abrechnungscodes sind universell, was bedeutet, dass sie von Krankenversicherern, Institutionen, Forschern und anderen Parteien leicht verstanden werden können. Diese Codes sind nicht nur für die Anspruchsverarbeitung entscheidend, sondern spielen auch eine Schlüsselrolle in der Forschung und Dokumentation der Gesundheitsnutzung.

Hier sind das Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) und die CPT-Codes für die erbrachten Dienstleistungen gemäß dem nationalen Korrekturverfahren-Handbuch für Medicaid-Dienstleistungen.

• 96360-96379 und C8957: Hydratation und therapeutische oder diagnostische Injektionen und Infusionen von nicht-chemotherapeutischen Medikamenten
• 96401-96549: Verabreichung von Chemotherapie oder anderen komplexen Medikamenten oder biologischen Wirkstoffen
• 96360, 96365, 96374, 96409 und 96413: Erster Dienst
• 96360-96368, 96374-96379, 96409-96417: Intravenöse Infusion, Injektion oder Chemotherapie-Verabreichung
• 96360-96379: Verabreichung von Medikamenten und Flüssigkeiten, die keine antineoplastischen Wirkstoffe sind
• 96360-96379, 96401-96425 und 96521-96523: Zur Verwendung durch Ärzte für erbrachte Dienstleistungen in Arztpraxen
• 96360-96377: Für Medikamentenverabreichungsdienste in ambulanten Krankenhaus-Einrichtungen
• 96401-96425: Für Chemotherapie-Verabreichungsdienste in ambulanten Krankenhaus-Einrichtungen
• 96522: Auffüllen und Warten einer implantierbaren Pumpe oder eines Reservoirs für die systemische Medikamentenabgabe
• 90460-90461 oder 90471-90474: Verabreichung von Impfungen
• 96361, 96366: Für jede zusätzliche Stunde intravenöser Hydratation und intravenöser Infusion für Therapie, Prophylaxe oder Diagnose
• 90791, 90792: Diagnostische und therapeutische psychiatrische Dienstleistungen
• 95860-95872: Für Elektromyographie (EMG), die separat zur Diagnose oder Nachverfolgung organischer Muskeldysfunktion durchgeführt wird
• 90935, 90937, 90945, 90947, G0491 und G0492: Bewertungs- und Managementdienste (E&M) im Zusammenhang mit Dialyseverfahren und Nierenversagen
• 43753-43757 und 91000-91299: Gastroenterologische Verfahren
• 92002-92014: Allgemeine ophthalmologische Dienstleistungen
• 92230 und 92235: Fluorescein-Angioskopie und Angiographie
• 67005-67229: Ophthalmische chirurgische Verfahren des hinteren Segments
• 92552-92557, 92561-92588 und 92597: Für otorhinolaryngologische Dienstleistungen mit kalibrierten elektronischen Geräten
• 92507, 92508 oder 92526: Sprachtherapie
• 92950: Kardiopulmonale Wiederbelebung ohne andere E&M-Dienste
• 99291 und 99292: Kritische Pflege E&M-Dienste
• 99354-99357: Verlängerte E&M-Dienste
• 94375: Standard-Spirometrie (Ruhe- und Belastungsstudien)
• 94621: Kardiopulmonaler Belastungstest
• 94060: Bronchodilatationsreaktivität, Spirometrie wie in 94010, vor und nach der Bronchodilatatorverabreichung
• 95004 oder 95024: Perkutaner oder intrakutaner (intradermaler) Einzeltest
• 95017, 95018 oder 95027: Sequentielle und inkrementelle Tests
• 95052: Fotopatch-Tests
• 95700-95726: Kontinuierliche elektroenzephalographische Überwachungsdienste, die nicht während des Schlaf- oder Polysomnographie-Tests erbracht werden
• 95940: Für kontinuierliche intraoperative Neurophysiologieüberwachung zusammen mit einer Eins-zu-eins-Überwachung
• 95941: Für ferngesteuerte kontinuierliche intraoperative Neurophysiologieüberwachung
• 96116 und 96121: Neuroverhaltensstatusuntersuchung, nicht anwendbar für Mini-Mental-Statusuntersuchung
• 90791, 90792: Psychiatrische diagnostische Interviewuntersuchung
• 96136-96146: Psychologische/neuropsychologische Tests
• 96130-96133: Psychologische/neuropsychologische Bewertungsdienste
• 97165-97168: Ergotherapie-Bewertung/-Neubewertung
• 97755: Eins-zu-eins-Bewertung der unterstützenden Technologie
• 97760: Orthesenmanagement und -training
• 97802-97804: Medizinische Ernährungstherapie
• 97112, 97124 und 97140: Physikalische Medizin und Rehabilitationsdienste
• 99202-99499: Bewertungs- und Managementdienste (E&M)

Ort der Dienstleistungscodes für Medicaid-Ansprüche

Laut dem Zentrum für Medicare & Medicaid Services (CMS) müssen Medicaid-Dienstleister Dienstleistungscodes für die Erstattung angeben. Diese Codes helfen Institutionen, zu identifizieren, wo Dienstleistungen erbracht wurden. Hier sind die Ort der Dienstleistungscodes für Medicaid-Rechnungsansprüche:

• 01: Apotheke
• 02: Telemedizin, die überall außer im Haus des Patienten erbracht wird
• 03: Schule
• 04: Obdachlosenunterkunft
• 05: Freistehende Einrichtung des Indian Health Service
• 06: Anbieterbasierte Einrichtung des Indian Health Service
• 07: Freistehende Einrichtung des Stammes 638
• 08: Anbieterbasierte Einrichtung des Stammes 638
• 09: Gefängnis/Justizvollzugsanstalt
• 10: Telemedizin, die im Haus des Patienten erbracht wird
• 11: Büro
• 12: Zuhause
• 13: Betreutes Wohnen
• 14: Wohngemeinschaft
• 15: Mobile Einheit
• 16: Vorübergehende Unterkunft
• 17: Walk-in-Einzelhandelsklinik
• 18: Arbeitsplatz
• 19: Außerhalb des Campus - ambulantes Krankenhaus
• 20: Notfallklinik
• 21: Stationäres Krankenhaus
• 22: Auf dem Campus – ambulantes Krankenhaus
• 23: Notaufnahme – Krankenhaus
• 24: Ambulantes chirurgisches Zentrum
• 25: Geburtszentrum
• 26: Militärische Behandlungseinrichtung
• 27-30: Nicht zugewiesen
• 31: Qualifizierte Pflegeeinrichtung
• 32: Pflegeeinrichtung
• 33: Pflegeeinrichtung
• 34: Hospiz
• 35-40: Nicht zugewiesen
• 41: Krankenwagen – Land
• 42: Krankenwagen – Luft oder Wasser
• 43-48: Nicht zugewiesen
• 49: Unabhängige Klinik
• 50: Bundesstaatlich qualifiziertes Gesundheitszentrum
• 51: Stationäre psychiatrische Einrichtung
• 52: Psychiatrische Einrichtung – Teilhospitalisierung
• 53: Gemeindepsychisches Gesundheitszentrum
• 54: Zwischenpflegeeinrichtung oder Einrichtungen für Menschen mit geistiger Behinderung
• 55: Stationäre Einrichtung zur Behandlung von Substanzmissbrauch
• 56: Psychiatrisches Wohnbehandlungszentrum
• 57: Nicht-stationäre Einrichtung zur Behandlung von Substanzmissbrauch
• 58: Nicht-stationäre Opioid-Behandlungseinrichtung
• 59: Nicht zugewiesen
• 60: Massenimpfungszentrum
• 61: Umfassende stationäre Rehabilitationseinrichtung
• 62: Umfassende ambulante Rehabilitationseinrichtung
• 63-64: Nicht zugewiesen
• 65: Einrichtung zur Behandlung von Nierenversagen im Endstadium
• 66-70: Nicht zugewiesen
• 71: Gesundheitsamt
• 72: Ländliche Gesundheitsklinik
• 73-80: Nicht zugewiesen
• 81: Unabhängiges Labor
• 82-98: Nicht zugewiesen
• 99: Andere Dienstleistungsorte

Medicaid-Abrechnungsrichtlinien

Die Medicaid-Abrechnungsvergütungspolitik erfordert, dass Gesundheitsdienstleister bestimmte Anweisungen befolgen. Diese Anweisungen variieren von Staat zu Staat, folgen jedoch einem Standardprotokoll, das unten aufgeführt ist:

• Überprüfen Sie die Medicaid-Berechtigung eines Begünstigten
• Bereiten Sie einen Anspruch mit der korrekten Medicaid-ID des Begünstigten und den Medicaid-Abrechnungscodes vor
• Reichen Sie einen Anspruch über einen Batch-Anbieter oder das Webportal ein
  Rechnen Sie mit Drittfirmen ab, wenn zutreffend
• Suchen Sie nach bezahlten, abgelehnten oder ausgesetzten Ansprüchen auf dem Abrechnungsbescheid (RA)
• Befolgen Sie die staatlichen Vorschriften für den Umgang mit abgelehnten oder ausgesetzten Ansprüchen

Medicaid vs. Medicare

Sowohl Medicaid als auch Medicare sind von der US-Regierung gesponserte Krankenversicherungsprogramme. Sie sind darauf ausgelegt, amerikanischen Bürgern zu helfen, Gesundheitskosten und damit verbundene Kosten zu decken. Der Hauptunterschied zwischen ihnen besteht darin, dass ersteres die einkommensschwache Bevölkerung unabhängig von ihrem Alter bedient, während letzteres Menschen ab 65 Jahren, Erwachsene mit bestimmten Behinderungen und Nierenversagen im Endstadium (ESRD) unterstützt. Kinder aus Familien über der Armutsgrenze sind nicht für Medicaid qualifiziert und werden über das Kinderkrankenversicherungsprogramm (CHIP) abgedeckt.

Medicaid bietet umfassende Gesundheitsversorgung für einkommensschwache Erwachsene, schwangere Frauen und Kinder. Die Berechtigungskriterien variieren von Staat zu Staat, aber insgesamt umfasst Medicare Krankenhausversicherung, Krankenversicherung, Medicare Advantage (MA) und verschreibungspflichtige Medikamentenleistungen.