Em sua essência, a indústria de saúde é orientada para o serviço; sempre foi. Apenas recentemente, com a percepção de que a experiência do paciente impacta significativamente a reputação da prática, hospitais e consultórios médicos têm se esforçado para considerar a satisfação e a perspectiva do paciente ao fornecer cuidados.

A maior contribuição para a melhoria do atendimento ao paciente tem sido o feedback direto dos próprios pacientes. Para melhor ou para pior, os pacientes estão capacitados a comentar sobre a qualidade do atendimento que recebem. Por exemplo, no caso da gestão de cuidados crônicos, os pacientes não são mais considerados de baixa prioridade devido aos baixos retornos de taxa por serviço. No entanto, o feedback também pode ter seus problemas, pois os pacientes são seres humanos que não necessariamente entendem as implicações das operações de saúde ou as complexidades do sistema de saúde.

O Sistema de Pagamento por Incentivo Baseado em Mérito (MIPS) é a iteração mais recente de vincular o relatório das organizações de saúde sobre a qualidade de seus processos de atendimento e resultados de saúde a incentivos financeiros e reputação organizacional. Estamos no Ano 3 do programa MIPS e na esteira dos reembolsos do Medicare do Ano 1 (2017). (O relatório de feedback do MIPS de 2018 será divulgado pelo Centro de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) em meados de 2019.)

Nas colunas que seguem esta introdução, vou aprofundar como as pontuações do MIPS e outras formas de dados de saúde impactam e podem ser aproveitadas pelos provedores médicos para otimização operacional e de experiência do paciente. Estabelecer o cenário com uma análise do que é o MIPS e suas pontuações, apontando seus erros junto com seus sucessos, ajudará a estabelecer o cenário sobre como o software focado em medicina pode ajudar os provedores a fazerem melhor seu trabalho.

O que é o MIPS?

O MIPS compõe um dos dois programas de pagamento baseado em valor do Ato de Acesso ao Medicare e Reautorização do CHIP de 2015 (MACRA); o Modelo de Pagamento Alternativo (APM) é o segundo dos dois programas. O MIPS foi lançado em 2017 em um esforço para reconhecer e incentivar o crescimento e os esforços de médicos e provedores. As pontuações do MIPS são duradouras e já demonstraram seu impacto no relatório de desempenho médico, lealdade do paciente, referências e na saúde geral de hospitais, clínicas e outras organizações de saúde.

O MIPS é um programa notável por causa de seu relatório público. O CMS publica dados de todos os clínicos elegíveis em seu site Physician Compare para divulgar o desempenho do atendimento ao público. Publicar tais informações em um site público impacta a dinâmica entre provedor e paciente. O feedback do consumidor já desempenhou um grande papel no espaço de varejo e atendimento ao cliente; agora o público pode ver, disseminar e aproveitar o quão bem um clínico potencial se sai, de acordo com um conjunto específico de padrões governamentais.

Há uma ressalva: o MIPS não inclui todos os provedores. Existem, como na maioria das coisas, requisitos de elegibilidade. Esses requisitos mudam à medida que o programa MIPS evolui, permitindo que mais tipos de médicos e provedores optem pelo MIPS.

Quem é elegível para o MIPS?

Aqueles que não cumprem os seguintes requisitos não podem optar pelo programa MIPS, perdendo os benefícios de longo prazo das pontuações divulgadas publicamente. Notavelmente, se você ou sua prática for elegível e não atender ao limite de pontuação do MIPS, você observará um impacto negativo em seu alcance, reputação e alocação financeira.

Datas importantes para o MIPS em 2019

• • • • 1 de janeiro - 31 de dezembro de 2019: O período de desempenho do MIPS 2019
      • 31 de março de 2020: O prazo para enviar os dados do MIPS 2019
      • Julho de 2020: A data em que os clínicos elegíveis recebem o feedback de desempenho do MIPS 2019 do CMS
      • 1 de janeiro de 2021: A data em que os ajustes de pagamento do MIPS são aplicados a cada reivindicação

Como a pontuação do MIPS é calculada?

A pontuação final de desempenho composta do MIPS (CPS) que o CMS fornece às organizações de saúde determina o ajuste de pagamento que receberão no ano fiscal seguinte.

Imagem cortesia do Programa de Pagamento de Qualidade do CMS

A pontuação do MIPS de uma organização é composta por quatro categorias de desempenho:

1. Qualidade — 45% da pontuação total

• O CMS, profissionais médicos e grupos de partes interessadas criam várias medidas de desempenho que classificam e relatam a qualidade do atendimento prestado aos pacientes. Se uma organização estiver isenta de PI, Qualidade representa 70% da pontuação. Se o Custo de uma organização não puder ser calculado, Qualidade representa 60% da pontuação.

• Esta categoria foi renomeada de "Informação de Cuidados Avançados", para se concentrar no engajamento e educação do paciente, e no uso da tecnologia para facilitar a comunicação e colaboração clínica. Quatro objetivos compõem a pontuação: prescrição eletrônica, troca de informações entre provedor e paciente, troca de informações de saúde (HIE) e troca de dados de saúde pública e clínica.

• IA é uma nova categoria que realiza um inventário das atividades de coordenação de cuidados e engajamento do paciente de uma organização. IA leva em consideração a quantidade de esforço que uma organização coloca em melhorar os processos de cuidados gerais e o acesso.

• O CMS calcula o Custo comparando as medidas de custo de uma organização de saúde com benchmarks e avaliando as reivindicações do Medicare em relação aos esforços de utilização. Custo só foi contado para a pontuação final do MIPS desde 2018.

As quatro categorias são ponderadas e, em seguida, somadas para gerar um CPS. Pontos de bônus podem ser aplicados com base em fatores como tamanho e configuração de uma prática médica.

Os provedores "melhores" ou "piores" são identificados com base em onde suas pontuações caem na curva de sino do CPS do MIPS. A cada ano, o CMS define um limite mínimo e de desempenho excepcional; além desse número de limite mínimo determinar o desempenho positivo ou negativo de um provedor, ele atua como um portal neutro de soma zero. Um provedor que atinge exatamente esse número de limite não vê penalidade — e nenhum incentivo — em seu pagamento de reembolso do Medicare.

Os provedores que excedem o limite (apelidados de "alto desempenho") recebem um ajuste de pagamento positivo (até 7% em 2019), enquanto os provedores que ficam aquém do limite (apelidados de "baixo desempenho") recebem um ajuste negativo (tão baixo quanto 7% em 2019). Os provedores que excedem o número de limite de desempenho excepcional recebem um bônus extra, proporcional à quantidade que sua pontuação excede esse número. Os ajustes vêm às custas dos de baixo desempenho.

Em 2019, o Medicare definiu o limite mínimo do CPS em 30 de 100. O limite excepcional é 75. Em 2018, o limite mínimo foi definido em 15, e o limite excepcional era 70. Em 2017, o limite mínimo foi definido em 3, e o limite excepcional era 70.

O CMS ainda está ajustando os benchmarks e requisitos quando se trata de comparar e pontuar equitativamente os provedores de saúde uns contra os outros. O aumento do limite mínimo é porque o MIPS deve aumentar o nível de competição entre provedores e organizações de saúde anualmente. Quando o nível de competição aumenta, mais impacto as pontuações do MIPS têm na quantidade de reembolsos financeiros que uma organização recebe e na reputação de uma prática médica.

Preparando sua submissão do MIPS 2019

O prazo para enviar os dados do MIPS 2019 está se aproximando, março de 2020. Já passamos da metade do ano de relatório do MIPS 2019, então seria prudente que você tomasse nota de algumas das diretrizes do programa que mudaram desde 2018:

As consequências do MIPS

Existem alguns problemas com o MIPS. O MACRA promove as exclusões do MIPS como as menos onerosas para práticas e provedores que não devem ser penalizados por tamanho e recursos. No entanto, eles não dão aos clínicos solo ou de pequenos grupos uma chance de competir. Provedores que faturam mais têm a capacidade de optar por sair (com penalidade monetária), mas provedores que não prestam atendimento a mais de 200 pacientes do Medicaid ou não fornecem mais de 200 serviços cobertos pelo Medicaid são deixados de fora?

O impacto do MIPS é claro: Health Affairs, uma publicação de política e reforma de saúde, referenciou de forma direta a estimativa do jornal médico Annals of Internal Medicine de que "o MIPS pode causar até 46% de diferença nas taxas de pagamento de clínicos nos próximos 5 anos. Reembolsos comparativamente mais baixos diminuem a capacidade dos clínicos excluídos de melhorar a entrega de cuidados." As pontuações do MIPS podem dissuadir ou legitimar percepções sobre um provedor.

Quando a pontuação mínima de limite é tão baixa quanto 15, e organizações menores podem aproveitar os pontos de bônus concedidos a pequenas práticas, não há razão real para que não possam participar. Se o MACRA deseja ajudar os clínicos elegíveis a permanecerem fiscalmente eficientes enquanto ainda fornecem uma qualidade de atendimento mais alta, eles não devem ser autorizados a excluir provedores que não faturam um certo número de serviços ou pacientes. O tamanho de uma organização não reflete a qualidade do atendimento prestado ou as medidas de melhoria e engajamento implementadas.

O dilema é óbvio aqui: se uma pequena prática não tem permissão para ganhar aumentos substanciais de pagamento do Medicaid com base apenas no fato de que serão comparados injustamente a práticas maiores, como podem melhorar seus serviços para chegar ao mesmo nível sem o financiamento ou suporte adequados? Afinal, as pontuações do MIPS são relatadas publicamente; elas seguem os clínicos individuais. Que tipo de impacto isso terá tanto na contratação quanto na frente do paciente? Pessoal médico em potencial e pagadores, assim como pacientes informados, gravitarão em direção a provedores de alto desempenho no MIPS.

Resenhas de clientes da Amazon, listagens do Google, Angie’s List, Yelp, Glassdoor, TripAdvisor, G2 — feedback e resenhas de clientes alimentam os hábitos dos consumidores. Os consumidores não são mais influenciados apenas por marketing de guerrilha e publicidade chamativa; personalização e endosso de terceiros são forças poderosas ao convencer alguém a comprar qualquer produto. As pessoas não se perguntam mais se são as únicas recebendo uma boa ou má experiência; sites de resenhas para todos os tipos de indústrias existem, para ajudar as pessoas a tomarem decisões financeiras.

A indústria de saúde não é diferente.

A percepção pública de uma prática médica é crucial para sua estabilidade. Não importa o nível de atendimento e expertise que um provedor sem pontuação no MIPS oferece, sua ausência no banco de dados de pontuação do MIPS lança uma luz desfavorável sobre toda a organização.

Considerações finais

Em teoria, o conceito de soma zero do MIPS é equitativo e lógico. Na prática, no entanto, o MIPS transforma a saúde em um jogo. O vencedor tem sucesso às custas do perdedor, provedores de baixo desempenho são punidos por fatores que estão fora de seu controle (ou seja, percepção volátil dos pacientes sobre seus serviços), e o número de provedores de alto desempenho pode esticar o pool de reembolso incentivador até ficar muito fino.

A vantagem aqui é que o MIPS está apenas em seu terceiro ano. Há um intervalo de dois anos entre o relatório e o feedback, o que oferece aos provedores a chance de melhorar suas pontuações da maneira certa: lentamente, ao longo do tempo, e com legitimidade. A janela de dois anos dá aos provedores tempo para respirar e ter uma compreensão completa das implicações e impacto do MIPS; eles podem entender a mecânica financeira do MIPS e atualizar seu planejamento estratégico.

Como o MIPS está em sua infância, os obstáculos e problemas que surgiram resultaram em mudanças na pontuação, elegibilidade e categorização. Há uma chance de que o feedback futuro seja levado a sério pelo CMS, resultando em uma transição mais gradual, completa e justa para o MIPS em toda a linha.

A implementação do MIPS, apesar de alguma resistência dos profissionais de saúde, é, em última análise, uma coisa boa. A indústria de saúde deve transitar suavemente para reembolso baseado em valor e modelos de cuidado. Embora os administradores hospitalares possam focar demais nas pontuações do MIPS, os benefícios indiretos ainda são bons. Por exemplo, os reembolsos do Medicaid para o provedor se traduzem em bônus para a equipe médica. Além disso, a interatividade do paciente e os resultados positivos de saúde se tornaram menos jargões de palavras da moda e mais forças legítimas que contribuem para mudanças gerais na indústria de saúde.