En su esencia, la industria de la salud es una orientada al servicio; siempre lo ha sido. Solo recientemente, con la realización de que la experiencia del paciente impacta significativamente en la reputación de la práctica, los hospitales y las prácticas médicas han tomado medidas para considerar la satisfacción y la perspectiva del paciente al brindar atención.

La mayor contribución para mejorar la atención al paciente ha sido la retroalimentación directa de los propios pacientes. Para bien o para mal, los pacientes están empoderados para comentar sobre la calidad de la atención que reciben. Por ejemplo, en el caso de la gestión de atención crónica, los pacientes ya no se consideran de baja prioridad debido a los bajos retornos por servicio. Sin embargo, la retroalimentación también puede tener sus problemas, ya que los pacientes son seres humanos que no necesariamente entienden las implicaciones de las operaciones de salud o las complejidades del sistema de salud.

El Sistema de Pago por Incentivos Basado en el Mérito (MIPS) es la iteración más reciente de vincular los informes de las organizaciones de salud sobre la calidad de sus procesos de atención y resultados de salud a incentivos financieros y reputación organizacional. Estamos en el Año 3 del programa MIPS y a las puertas de los reembolsos de Medicare del Año 1 (2017). (El informe de retroalimentación de MIPS 2018 será publicado por el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) a mediados de 2019.)

En las columnas que siguen a esta introductoria, profundizaré en cómo las puntuaciones de MIPS y otras formas de datos de salud impactan y pueden ser aprovechadas por los proveedores médicos para la optimización operativa y de la experiencia del paciente. Establecer el escenario con un desglose de qué es MIPS y sus puntuaciones, señalando sus errores junto con sus éxitos, ayudará a establecer el escenario sobre cómo el software enfocado en lo médico puede ayudar a los proveedores a hacer mejor su trabajo.

¿Qué es MIPS?

MIPS constituye uno de los dos programas de pago basado en el valor de la Ley de Acceso a Medicare y Reautorización de CHIP de 2015 (MACRA); el Modelo de Pago Alternativo (APM) es el segundo de los dos programas. MIPS se lanzó en 2017 en un esfuerzo por reconocer e incentivar el crecimiento y los esfuerzos de los médicos y proveedores. Las puntuaciones de MIPS son duraderas y ya han demostrado su impacto en los informes de rendimiento médico, la lealtad del paciente, las referencias y la salud general de hospitales, clínicas y otras organizaciones de salud.

MIPS es un programa destacado debido a su informe público. CMS publica datos de todos los clínicos elegibles en su sitio web Physician Compare para divulgar el rendimiento de la atención al público. Publicar dicha información en un sitio web público impacta la dinámica entre proveedor y paciente. La retroalimentación del consumidor ya ha jugado un gran papel en el espacio minorista y de servicio al cliente; ahora el público puede ver, diseminar y aprovechar cómo un posible clínico se desempeña, según un conjunto específico de estándares gubernamentales.

Hay una salvedad: MIPS no incluye a todos los proveedores. Hay, como en la mayoría de las cosas, requisitos de elegibilidad. Esos requisitos cambian a medida que el programa MIPS evoluciona, permitiendo que más tipos de médicos y proveedores opten por MIPS.

¿Quién es elegible para MIPS?

Aquellos que no cumplan con los siguientes requisitos no pueden optar por el programa MIPS, perdiendo los beneficios a largo plazo de las puntuaciones divulgadas públicamente. Notablemente, si usted o su práctica son elegibles, y no cumplen con el umbral de puntuación de MIPS, observarán un impacto negativo en su alcance, reputación y asignación financiera.

Fechas importantes para MIPS en 2019

• • • • 1 de enero - 31 de diciembre de 2019: El período de rendimiento de MIPS 2019
      • 31 de marzo de 2020: La fecha límite para enviar los datos de MIPS 2019
      • Julio de 2020: La fecha en que los clínicos elegibles reciben la retroalimentación de rendimiento de MIPS 2019 de CMS
      • 1 de enero de 2021: La fecha en que los ajustes de pago de MIPS se aplican a cada reclamación

¿Cómo se calcula la puntuación de MIPS?

La puntuación final de rendimiento compuesto de MIPS (CPS) que CMS proporciona a las organizaciones de salud determina el ajuste de pago que recibirán el siguiente año fiscal.

Imagen cortesía del Programa de Pago por Calidad de CMS

La puntuación de MIPS de una organización se compone de cuatro categorías de rendimiento:

1. Calidad — 45% de la puntuación total

• CMS, profesionales médicos y grupos de interés crean una variedad de medidas de rendimiento que clasifican e informan sobre la calidad de la atención brindada a los pacientes. Si una organización está exenta de PI, Calidad representa el 70% de la puntuación. Si no se puede calcular el Costo de una organización, Calidad representa el 60% de la puntuación.

• Esta categoría ha sido renombrada de "Avance de la Información de Atención", para centrarse en el compromiso y la educación del paciente, y el uso de la tecnología para facilitar la comunicación y colaboración clínica. Cuatro objetivos componen la puntuación: prescripción electrónica, intercambio de información entre proveedor y paciente, intercambio de información de salud (HIE) e intercambio de datos de salud pública y clínica.

• IA es una nueva categoría que realiza un inventario de las actividades de coordinación de atención y compromiso del paciente de una organización. IA toma en consideración la cantidad de esfuerzo que una organización pone en mejorar los procesos de atención general y el acceso.

• CMS calcula el Costo comparando las medidas de costo de una organización de salud con puntos de referencia, y evaluando las reclamaciones de Medicare contra los esfuerzos de utilización. Costo solo se ha contado para la puntuación final de MIPS desde 2018.

Las cuatro categorías se ponderan y luego se suman para generar un CPS. Se pueden aplicar puntos de bonificación basados en factores como el tamaño y el entorno de una práctica médica.

Los proveedores "mejores" o "peores" se identifican según dónde caen sus puntuaciones en la curva de campana de CPS de MIPS. Cada año, CMS establece un umbral mínimo y de rendimiento excepcional; además de ese número de umbral mínimo que determina el rendimiento positivo o negativo de un proveedor, actúa como una puerta de entrada neutral de suma cero. Un proveedor que cumple con ese número exacto de umbral no ve penalización, ni incentivo, en su pago de reembolso de Medicare.

Los proveedores que superan el umbral (denominados "altos rendimientos") reciben un ajuste de pago positivo (hasta un 7% en 2019), mientras que los proveedores que no alcanzan el umbral (denominados "bajos rendimientos") reciben un ajuste negativo (tan bajo como un 7% en 2019). Los proveedores que superan el número de umbral de rendimiento excepcional reciben un bono adicional, proporcional a la cantidad que su puntuación supera ese número. Los ajustes se realizan a expensas de los bajos rendimientos.

En 2019, Medicare ha establecido el umbral mínimo de CPS en 30 de 100. El umbral excepcional es 75. En 2018, el umbral mínimo se había establecido en 15, y el umbral excepcional era 70. En 2017, el umbral mínimo se había establecido en 3, y el umbral excepcional era 70.

CMS todavía está ajustando los puntos de referencia y los requisitos cuando se trata de comparar y calificar equitativamente a los proveedores de salud entre sí. El aumento del umbral mínimo se debe a que MIPS debe aumentar el nivel de competencia entre los proveedores y las organizaciones de salud anualmente. Cuando el nivel de competencia aumenta, más impacto tienen las puntuaciones de MIPS en la cantidad de reembolsos financieros que recibe una organización y en la reputación de una práctica médica.

Preparando su presentación de MIPS 2019

La fecha límite para enviar los datos de MIPS 2019 está a la vuelta de la esquina, marzo de 2020. Ya estamos más allá de la mitad del año de informes de MIPS 2019, por lo que sería conveniente que tomara nota de algunas de las pautas del programa que han cambiado desde 2018:

Las consecuencias de MIPS

Hay algunos problemas con MIPS. MACRA promociona las exclusiones de MIPS como las menos gravosas para las prácticas y proveedores que no deberían ser penalizados por tamaño y recursos. Sin embargo, no dan a los clínicos en solitario o en grupos pequeños la oportunidad de competir. Los proveedores que facturan más alto tienen la capacidad de optar por no participar (con penalización monetaria), pero los proveedores que no brindan atención a más de 200 pacientes de Medicaid o no ofrecen más de 200 servicios cubiertos por Medicaid quedan fuera en el frío?

El impacto de MIPS es claro: Health Affairs, una publicación de política y reforma de salud, mencionó de manera directa la estimación de la revista médica Annals of Internal Medicine de que "MIPS puede causar hasta un 46% de diferencia en las tasas de pago de los clínicos en los próximos 5 años. Un reembolso comparativamente más bajo disminuye la capacidad de los clínicos excluidos para mejorar la prestación de atención." Las puntuaciones de MIPS pueden disuadir o legitimar las percepciones sobre un proveedor.

Cuando la puntuación mínima de umbral es tan baja como 15, y las organizaciones más pequeñas pueden aprovechar los puntos de bonificación otorgados a las prácticas pequeñas, no hay una razón real por la que no puedan participar. Si MACRA quiere ayudar a los clínicos elegibles a mantenerse fiscalmente eficientes mientras siguen brindando una atención de mayor calidad, no deberían poder excluir a los proveedores que no facturan un cierto número de servicios o pacientes. El tamaño de una organización no refleja la calidad de la atención brindada o las medidas de mejora y compromiso implementadas.

La paradoja es obvia aquí: Si a una práctica pequeña no se le permite ganar aumentos sustanciales en los pagos de Medicaid solo porque serán comparados injustamente con prácticas más grandes, ¿cómo pueden mejorar sus servicios para llegar al mismo nivel sin la financiación o el apoyo adecuados? Después de todo, las puntuaciones de MIPS se informan públicamente; siguen a los clínicos individuales. ¿Qué tipo de impacto tendrá eso en el frente de contratación y pacientes? El personal médico potencial y los pagadores, así como los pacientes informados, gravitarán hacia los proveedores con alto rendimiento en MIPS.

Las reseñas de clientes de Amazon, las listas de Google, la Lista de Angie, Yelp, Glassdoor, TripAdvisor, G2: la retroalimentación y las reseñas de los clientes alimentan los hábitos de consumo. Los consumidores ya no solo se dejan influenciar por el marketing de guerrilla y la publicidad llamativa; la personalización y el respaldo de terceros son fuerzas poderosas al convencer a alguien de comprar cualquier producto. La gente ya no se pregunta si son los únicos que reciben una buena o mala experiencia; existen sitios de reseñas para todo tipo de industrias, para ayudar a las personas a tomar decisiones financieras.

La industria de la salud no es diferente.

La percepción pública de una práctica médica es crucial para su estabilidad. No importa el nivel de atención y experiencia que ofrezca un proveedor sin puntuación MIPS, su ausencia en la base de datos de puntuaciones MIPS arroja una luz desfavorable sobre toda la organización.

Reflexiones finales

En teoría, el concepto de suma cero de MIPS es equitativo y lógico. En la práctica, sin embargo, MIPS convierte la atención médica en un juego. El ganador tiene éxito a expensas del perdedor, los proveedores de bajo rendimiento son castigados por factores que están fuera de su control (es decir, la percepción volátil de los pacientes sobre sus servicios), y el número de proveedores de alto rendimiento puede estirar demasiado la piscina de reembolsos incentivadores.

El lado positivo aquí es que MIPS solo está en su tercer año. Hay un lapso de tiempo de dos años entre los informes y la retroalimentación, lo que ofrece a los proveedores la oportunidad de mejorar sus puntuaciones de la manera correcta: lentamente, con el tiempo y con legitimidad. La ventana de dos años da a los proveedores tiempo para respirar y obtener una comprensión completa de las implicaciones e impacto de MIPS; pueden asimilar los mecanismos financieros de MIPS y actualizar su planificación estratégica.

Debido a que MIPS está en su infancia, los obstáculos y problemas que han surgido han resultado en cambios en la puntuación, elegibilidad y categorización. Existe la posibilidad de que la retroalimentación futura sea tomada en serio por CMS, resultando en una transición más gradual, exhaustiva y justa hacia MIPS en todos los ámbitos.

La implementación de MIPS, a pesar de cierta resistencia por parte de los profesionales de la salud, es en última instancia algo bueno. La industria de la salud debe transitar suavemente hacia modelos de reembolso basado en el valor y atención. Mientras que los administradores de hospitales pueden poner demasiado énfasis en las puntuaciones de MIPS, los beneficios indirectos siguen siendo buenos. Por ejemplo, los reembolsos de Medicaid al proveedor se traducen en bonificaciones para el personal médico. Además, la interactividad del paciente y los resultados de salud positivos se han convertido en fuerzas contribuyentes más legítimas a los cambios generales en la industria de la salud.