Alla sua base, l'industria sanitaria è un settore orientato ai servizi; lo è sempre stato. Solo di recente, con la consapevolezza che l'esperienza del paziente influisce significativamente sulla reputazione della pratica, ospedali e studi medici hanno fatto passi avanti per considerare la soddisfazione e la prospettiva del paziente nella fornitura delle cure.

Il contributo più grande al miglioramento delle cure ai pazienti è stato il feedback diretto dai pazienti stessi. Nel bene e nel male, i pazienti sono autorizzati a commentare la qualità delle cure che ricevono. Ad esempio, nel caso della gestione delle cure croniche, i pazienti non sono più considerati una priorità bassa a causa dei bassi ritorni per servizio. Tuttavia, il feedback può anche avere i suoi problemi poiché i pazienti sono esseri umani che non necessariamente comprendono le implicazioni delle operazioni sanitarie o le complessità del sistema sanitario.

Il Sistema di Pagamento Incentivante Basato sul Merito (MIPS) è l'iterazione più recente del legare la segnalazione delle organizzazioni sanitarie sulla qualità dei loro processi di cura e risultati sanitari a incentivi finanziari e reputazione organizzativa. Siamo nell'Anno 3 del programma MIPS e alle porte dei rimborsi Medicare dell'Anno 1 (2017). (Il rapporto di feedback MIPS 2018 sarà rilasciato dal Centro per i Servizi Medicare e Medicaid (CMS) a metà 2019.)

Nei paragrafi successivi a questo introduttivo, approfondirò ulteriormente come i punteggi MIPS e altre forme di dati sanitari influenzano e possono essere sfruttati dai fornitori medici per l'ottimizzazione operativa e dell'esperienza del paziente. Impostare il contesto con una suddivisione di cosa sono MIPS e i suoi punteggi, esaminando i suoi errori insieme ai suoi successi, aiuterà a impostare il contesto su come il software focalizzato sulla medicina può aiutare i fornitori a svolgere meglio il loro lavoro.

Cos'è MIPS?

MIPS costituisce uno dei due programmi di pagamento basati sul valore del Medicare Access and CHIP Reauthorization Act del 2015 (MACRA); il Modello di Pagamento Alternativo (APM) è il secondo dei due programmi. MIPS è stato lanciato nel 2017 nel tentativo di riconoscere e incentivare la crescita e gli sforzi di medici e fornitori. I punteggi MIPS sono duraturi e hanno già dimostrato il loro impatto sulla segnalazione delle prestazioni mediche, la fedeltà dei pazienti, i riferimenti e la salute complessiva di ospedali, cliniche e altre organizzazioni sanitarie.

MIPS è un programma eccezionale grazie alla sua segnalazione pubblica. CMS pubblica i dati di tutti i clinici idonei sul suo sito web Physician Compare per divulgare al pubblico le prestazioni nella fornitura delle cure. Pubblicare tali informazioni su un sito web pubblico influisce sulla dinamica tra fornitore e paziente. Il feedback dei consumatori ha già giocato un ruolo importante nello spazio al dettaglio e del servizio clienti; ora il pubblico può vedere, diffondere e sfruttare quanto bene un potenziale clinico si comporta, secondo un insieme specifico di standard governativi.

C'è un avvertimento: MIPS non include tutti i fornitori. Ci sono, come per la maggior parte delle cose, requisiti di idoneità. Tali requisiti cambiano man mano che il programma MIPS evolve, consentendo a più tipi di medici e fornitori di optare per MIPS.

Chi è idoneo per MIPS?

Coloro che non soddisfano i seguenti requisiti non possono optare per il programma MIPS, perdendo i benefici a lungo termine dei punteggi divulgati pubblicamente. In particolare, se tu o la tua pratica siete idonei e non raggiungete la soglia del punteggio MIPS, osserverete un impatto negativo sulla vostra portata, reputazione e allocazione finanziaria.

Date importanti per MIPS nel 2019

• • • • 1 gennaio - 31 dicembre 2019: Il periodo di prestazione MIPS 2019
      • 31 marzo 2020: La scadenza per inviare i dati MIPS 2019
      • luglio 2020: La data in cui i clinici idonei ricevono il feedback delle prestazioni MIPS 2019 da CMS
      • 1 gennaio 2021: La data in cui gli aggiustamenti di pagamento MIPS vengono applicati a ciascun reclamo

Come viene calcolato il punteggio MIPS?

Il punteggio composito finale delle prestazioni MIPS (CPS) che CMS fornisce alle organizzazioni sanitarie determina l'aggiustamento del pagamento che riceveranno l'anno fiscale successivo.

Immagine per gentile concessione del Programma di Pagamento di Qualità CMS

Il punteggio MIPS di un'organizzazione è composto da quattro categorie di prestazione:

1. Qualità — 45% del punteggio totale

• CMS, professionisti medici e gruppi di stakeholder creano una miriade di misure di prestazione che classificano e riportano sulla qualità delle cure fornite ai pazienti. Se un'organizzazione è esente da PI, Qualità rappresenta il 70% del punteggio. Se il Costo di un'organizzazione non può essere calcolato, Qualità rappresenta il 60% del punteggio.

• Questa categoria è stata rinominata da "Informazioni Avanzate sulle Cure", per concentrarsi sull'impegno e l'educazione del paziente e sull'uso della tecnologia per facilitare la comunicazione e la collaborazione clinica. Quattro obiettivi compongono il punteggio: prescrizione elettronica, scambio fornitore-paziente, scambio di informazioni sanitarie (HIE) e scambio di dati sanitari e clinici pubblici.

• IA è una nuova categoria che conduce un inventario delle attività di coordinamento delle cure e coinvolgimento del paziente di un'organizzazione. IA prende in considerazione la quantità di sforzo che un'organizzazione mette nel migliorare i processi di cura complessivi e l'accesso.

• CMS calcola il Costo confrontando le misure di costo di un'organizzazione sanitaria con i benchmark e valutando i reclami Medicare rispetto agli sforzi di utilizzo. Costo è stato conteggiato nel punteggio finale MIPS solo dal 2018.

Le quattro categorie sono ponderate, quindi sommate per generare un CPS. Possono essere applicati punti bonus in base a fattori come la dimensione e l'impostazione di una pratica medica.

I fornitori "migliori" o "peggiori" sono identificati in base a dove i loro punteggi cadono sulla curva a campana del CPS MIPS. Ogni anno, CMS stabilisce una soglia minima e una soglia di prestazione eccezionale; oltre a quel numero di soglia minima che determina la prestazione positiva o negativa di un fornitore, funge da gateway neutro a somma zero. Un fornitore che raggiunge esattamente quel numero di soglia non vede alcuna penalità e nessun incentivo sul suo pagamento di rimborso Medicare.

I fornitori che superano la soglia (chiamati "performer alti") ricevono un aggiustamento positivo del pagamento (fino al 7% nel 2019), mentre i fornitori che non raggiungono la soglia (chiamati "performer bassi") ricevono un aggiustamento negativo (fino al 7% nel 2019). I fornitori che superano il numero di soglia di prestazione eccezionale ricevono un bonus extra, proporzionale alla quantità con cui il loro punteggio supera quel numero. Gli aggiustamenti avvengono a spese dei performer bassi.

Nel 2019, Medicare ha fissato la soglia minima del CPS a 30 su 100. La soglia eccezionale è 75. Nel 2018, la soglia minima era stata fissata a 15, e la soglia eccezionale era 70. Nel 2017, la soglia minima era stata fissata a 3, e la soglia eccezionale era 70.

CMS sta ancora regolando i benchmark e i requisiti quando si tratta di confrontare e valutare equamente i fornitori di assistenza sanitaria tra loro. La soglia minima in aumento è dovuta al fatto che MIPS deve aumentare il livello di competizione tra fornitori e organizzazioni sanitarie ogni anno. Quando il livello di competizione aumenta, maggiore è l'impatto che i punteggi MIPS hanno sull'ammontare dei rimborsi finanziari che un'organizzazione riceve e sulla reputazione di una pratica medica.

Preparare la tua presentazione MIPS 2019

La scadenza per inviare i dati MIPS 2019 è dietro l'angolo, marzo 2020. Siamo più che a metà dell'anno di segnalazione MIPS 2019, quindi sarebbe opportuno prendere nota di alcune delle linee guida del programma che sono cambiate dal 2018:

Le conseguenze di MIPS

Ci sono alcuni problemi con MIPS. MACRA vanta le esclusioni MIPS come le meno gravose per le pratiche e i fornitori che non dovrebbero essere penalizzati per dimensioni e risorse. Tuttavia, non danno ai clinici solisti o di piccoli gruppi la possibilità di competere. I fornitori che fatturano di più hanno la possibilità di rinunciare (con penalità monetaria), eppure i fornitori che non forniscono cure a più di 200 pazienti Medicaid o non erogano più di 200 servizi Medicaid coperti sono lasciati al freddo?

L'impatto di MIPS è chiaro: Health Affairs, una pubblicazione sulla politica e la riforma sanitaria, ha riferito in modo schietto che il giornale medico Annals of Internal Medicine stima che "MIPS può causare fino a un 46% di differenza nei tassi di pagamento dei clinici nei prossimi 5 anni. Un rimborso comparativamente inferiore riduce la capacità dei clinici esclusi di migliorare la fornitura delle cure." I punteggi MIPS possono dissuadere o legittimare le percezioni su un fornitore.

Quando il punteggio minimo di soglia è basso come 15, e le organizzazioni più piccole possono sfruttare i punti bonus assegnati alle piccole pratiche, non c'è una vera ragione per cui non possano partecipare. Se MACRA vuole aiutare i clinici idonei a rimanere fiscalmente efficienti pur fornendo una qualità di cura più alta, non dovrebbero essere autorizzati a escludere i fornitori che non fatturano un certo numero di servizi o pazienti. La dimensione di un'organizzazione non riflette la qualità delle cure fornite o le misure di miglioramento e coinvolgimento implementate.

Il paradosso è ovvio qui: se una piccola pratica non è autorizzata a guadagnare aumenti sostanziali dei pagamenti Medicaid sulla sola base che saranno confrontati ingiustamente con pratiche più grandi, come possono migliorare i loro servizi per raggiungere lo stesso livello senza il giusto finanziamento o supporto? Dopotutto, i punteggi MIPS sono riportati pubblicamente; seguono i singoli clinici. Che tipo di impatto avrà ciò sia sul fronte delle assunzioni che su quello dei pazienti? Il personale medico potenziale e i pagatori, così come i pazienti informati, si orienteranno verso fornitori con alte prestazioni MIPS.

Le recensioni dei clienti Amazon, le inserzioni di Google, Angie’s List, Yelp, Glassdoor, TripAdvisor, G2 — il feedback e le recensioni dei clienti alimentano le abitudini dei consumatori. I consumatori non sono più influenzati solo dal marketing aggressivo e dalla pubblicità appariscente; la personalizzazione e la testimonianza di terzi sono forze potenti quando si tratta di convincere chiunque ad acquistare qualsiasi prodotto. Le persone non si chiedono più se sono le uniche a ricevere un'esperienza buona o cattiva; esistono siti di recensioni per tutti i tipi di industrie, per aiutare le persone a prendere decisioni finanziarie.

L'industria sanitaria non è diversa.

La percezione pubblica di una pratica medica è cruciale per la sua stabilità. Indipendentemente dal livello di cura e competenza che un fornitore non valutato da MIPS offre, la sua assenza nel database dei punteggi MIPS getta una luce sfavorevole sull'intera organizzazione.

Pensieri finali

In teoria, il concetto a somma zero di MIPS è equo e logico. In pratica, però, MIPS rende la sanità un gioco. Il vincitore ha successo a spese del perdente, i fornitori con basse prestazioni sono puniti per fattori che sono fuori dal loro controllo (cioè, la percezione volatile dei pazienti sui loro servizi), e il numero di fornitori con alte prestazioni può allungare troppo il pool di rimborsi incentivanti.

Il lato positivo qui è che MIPS è solo al suo terzo anno. C'è un intervallo di due anni tra la segnalazione e il feedback, che offre ai fornitori la possibilità di migliorare i loro punteggi nel modo giusto: lentamente, nel tempo e con legittimità. La finestra di due anni dà ai fornitori il tempo di respirare e di avere una piena comprensione delle implicazioni e dell'impatto di MIPS; possono comprendere appieno le meccaniche finanziarie di MIPS e aggiornare la loro pianificazione strategica.

Poiché MIPS è nella sua infanzia, gli ostacoli e i problemi che sono emersi hanno portato a cambiamenti nel punteggio, nell'idoneità e nella categorizzazione. C'è la possibilità che il feedback futuro venga preso sul serio da CMS, risultando in una transizione più graduale, approfondita e equa a MIPS su tutta la linea.

L'implementazione di MIPS, nonostante alcune resistenze da parte dei professionisti sanitari, è in definitiva una cosa positiva. L'industria sanitaria deve passare senza intoppi a rimborso basato sul valore e modelli di cura. Mentre gli amministratori ospedalieri possono concentrarsi troppo sui punteggi MIPS, i benefici a cascata sono comunque buoni. Ad esempio, i rimborsi Medicaid al fornitore si traducono in bonus per il personale medico. Inoltre, l'interattività del paziente e i risultati sanitari positivi sono diventati meno gergo da parole d'ordine e più forze legittime che contribuiscono ai cambiamenti complessivi nell'industria sanitaria.