Que sont les documents médicaux ? Comment améliorent-ils les soins aux patients ?

Les prestataires de soins de santé s'efforcent constamment de fournir des soins exceptionnels aux patients au milieu des complexités et de la nature dynamique de l'industrie de la santé. Un aspect clé de la fourniture de soins de qualité tourne autour de l'accès aux informations des patients, telles que les antécédents médicaux et les diagnostics passés. Les documents médicaux servent de fondement aux soins des patients, permettant aux professionnels de la santé de prendre des décisions éclairées et de fournir des traitements efficaces. Pour garantir des soins optimaux, il est crucial pour les prestataires de mettre en place un système bien géré pour la gestion des documents médicaux. Alors que le volume de ces données continue d'augmenter, investir dans un logiciel de documentation clinique devient une nécessité. En tirant parti de cette technologie, les prestataires peuvent améliorer les résultats des patients et rationaliser les processus de soins de santé. Qu'est-ce que les documents médicaux ? Les documents médicaux sont des dossiers écrits ou électroniques concernant les antécédents médicaux d'un patient, ses allergies, son diagnostic, son traitement et d'autres informations de santé pertinentes. Les documents médicaux incluent les rapports médicaux, les résultats de tests, les ordonnances et les résumés de sortie. L'importance des dossiers médicaux ou de la documentation clinique dans l'industrie de la santé ne peut être suffisamment soulignée. Dans cet article, nous explorons les différents types de documents médicaux, leur importance, ainsi que les avantages et les défis auxquels les prestataires de soins de santé sont confrontés dans la gestion et la préservation de ceux-ci. Objectif des documents médicaux en médecine Les documents médicaux ont un objectif crucial dans le domaine de la médecine. Ils jouent un rôle fondamental dans la documentation et l'organisation des informations des patients, facilitant une communication et une collaboration efficaces entre les prestataires de soins de santé. Voici quelques objectifs clés des documents médicaux : - Soins de qualité. La documentation clinique s'assure que les patients reçoivent le traitement approprié en fournissant aux professionnels de la santé les informations nécessaires pour prendre de bonnes décisions de soins. L'accès au diagnostic du patient, au plan de traitement et aux antécédents médicaux permet aux travailleurs de la santé de fournir des soins de qualité grâce à une communication claire entre tous les membres impliqués. - Conformité légale et réglementaire. En cas de procédures judiciaires, les documents médicaux peuvent servir de preuve. Une documentation précise doit également être conforme à la loi sur la portabilité et la responsabilité en matière d'assurance maladie (HIPAA) et au règlement général sur la protection des données (GDPR). - Financement des hôpitaux. Les documents médicaux sont des documents de service qui ont des implications pour le financement des hôpitaux. Chaque problème est enregistré et traduit en un coût pour le système hospitalier afin de s'assurer qu'ils sont correctement compensés pour leurs services. Pourquoi conserver une copie des dossiers médicaux personnels ? Il est essentiel de conserver des dossiers médicaux complets, y compris les détails personnels, les antécédents médicaux, les médicaments, les allergies, les antécédents familiaux et les besoins d'accessibilité. Ils aident à suivre les paramètres de santé, à gérer les médicaments et à prendre des décisions éclairées. De plus, maintenir ces dossiers garantit un traitement rapide et précis en cas d'urgence. Types de documents médicaux Comprendre les différents types de documents médicaux utilisés pour fournir des soins efficaces aux patients est essentiel. Trois types de dossiers médicaux sont couramment utilisés par les patients et les médecins : - Les dossiers de santé personnels (PHR) se réfèrent aux antécédents médicaux personnels et familiaux, aux dossiers de vaccination, aux médicaments et aux données financières. Le patient maintient souvent ces informations. - Les dossiers de santé électroniques (EHR) contiennent les antécédents médicaux d'un patient provenant de plusieurs prestataires de soins de santé et peuvent inclure des résultats de laboratoire et des listes de médicaments. Ces dossiers transmettent des informations à d'autres prestataires de soins de santé et organisations. - Les dossiers médicaux électroniques (EMR) sont des versions numériques de documents papier créés et maintenus par les prestataires de soins de santé pour un accès et un stockage faciles. Que doit inclure la documentation médicale ? Les composants d'un document médical varient en fonction du type de document et de l'établissement de santé, mais voici une liste qui sert de point de départ. - Les informations d'identification incluent le nom du patient, sa date de naissance, son âge, son état civil et son numéro de sécurité sociale. - Les antécédents médicaux comprennent des informations sur les allergies du patient, les conditions ou maladies héréditaires et les diagnostics antérieurs. - L'historique des traitements inclut un enregistrement de toutes les vaccinations, traitements médicaux, procédures et opérations. - Les informations sur les médicaments indiquent aux travailleurs de la santé les médicaments qu'un patient prend ou a pris dans le passé. Cela peut inclure des données sur le dosage des médicaments en vente libre (OTC), des remèdes à base de plantes ou des substances récréatives. Ces informations sont cruciales pour permettre aux médecins de prévenir les interactions médicamenteuses nocives et de créer des plans de traitement. - Les directives médicales sont des documents légaux tels que les ordres de ne pas réanimer (DNR) et les testaments de vie englobant les souhaits du patient en matière de soins médicaux. Ils peuvent être consultés dans le cas où un patient ne peut pas communiquer. - Les résultats de laboratoire consistent en des données provenant de tests de radiologie tels que les radiographies et d'autres tests d'imagerie. - Les formulaires de consentement documentent la compréhension par le patient de son état médical, du plan de traitement recommandé et de tout risque potentiel associé au traitement. - Les notes de progression suivent les changements et les mises à jour de l'état d'un patient, comme les signes vitaux ou l'apport alimentaire et hydrique. Elles aident les prestataires de soins de santé à surveiller les progrès des patients et à ajuster les plans de traitement si nécessaire. - Les informations financières incluent les informations d'assurance du patient, le numéro de police, le nom du payeur d'assurance et les coordonnées. Ces informations sont cruciales pour des procédures de facturation et de remboursement fluides. Documents médicaux typiques Bien que les types de documents médicaux suivants soient les plus courants, des variations peuvent survenir en fonction de l'établissement de santé. - Une notice d'information pour le patient (PIL) est un dépliant qui accompagne tout médicament acheté en pharmacie. Elle contient des informations essentielles sur le médicament acheté, telles que ses conditions, ses effets secondaires, son dosage et son stockage. - Les tests médicaux peuvent être des tests sanguins, des tests urinaires et des tests cardiaques, ainsi que de nombreux autres dans cette catégorie. - Les examens de l'état mental évaluent les capacités cognitives d'un patient. - Les formulaires de consentement sont des documents qui indiquent la permission d'un patient pour des procédures médicales, telles que la chirurgie ou les traitements expérimentaux. - Les rapports opératoires détaillent les procédures et les résultats des opérations chirurgicales. - Les dossiers des antécédents médicaux résument les antécédents médicaux d'un patient et incluent des notes passées de spécialistes de la santé. - Un résumé de sortie est préparé lorsqu'un patient quitte les soins. Il inclut généralement des informations sur la raison de l'admission, les résultats des tests et les conseils médicaux pour le patient après la sortie. - Les formulaires d'assurance sont nécessaires pour que les patients reçoivent une couverture médicale de leur fournisseur d'assurance. - Les lettres de recommandation sont généralement pour des soins spécialisés. Elles contiennent les antécédents médicaux du patient et la raison de la recommandation. Comment accéder aux documents médicaux Pour accéder aux dossiers médicaux, les individus doivent d'abord identifier quel prestataire de soins de santé détient les informations médicales requises. Ils peuvent ensuite accéder aux dossiers médicaux via le portail patient en ligne dans la plupart des établissements de santé. Si le patient a moins de 18 ans, un parent ou un tuteur peut avoir besoin de demander les dossiers médicaux, et une autorisation écrite doit être fournie. Qui peut accéder aux documents médicaux ? L'accès aux documents médicaux est protégé par des lois et des règlements, tels que la HIPAA aux États-Unis, pour renforcer la confidentialité et la vie privée des patients. L'accès est généralement limité aux prestataires de soins de santé impliqués dans les soins d'un patient. Cependant, la HIPAA donne aux individus le droit d'accéder à leurs dossiers médicaux. Dans certains cas, d'autres personnes autorisées, telles que les tuteurs légaux ou les représentants des patients, peuvent également se voir accorder l'accès. Étant donné la longueur considérable des documents médicaux, les patients doivent être précis quant aux informations demandées, qu'il s'agisse de dossiers médicaux, de résultats de tests ou de résumés de traitement. Comprendre quel dossier est requis a un impact significatif sur l'efficacité et l'efficacité de l'accès et de l'examen des informations nécessaires. Les patients doivent indiquer clairement la méthode préférée pour recevoir les informations. Il peut falloir jusqu'à 10 jours pour traiter la demande après avoir rempli un formulaire d'autorisation. Si le patient a besoin de ses dossiers immédiatement pour un traitement ou un rendez-vous, les médecins peuvent demander les dossiers par fax sans frais pour le patient. Types de demandes de documents médicaux Les patients ou leurs représentants autorisés peuvent faire plusieurs types de demandes de dossiers médicaux - La demande de copie personnelle est une demande faite par le patient. - La demande de continuité des soins est une demande faite par un prestataire de soins de santé afin de continuer les soins du patient. - La demande d'assurance ou d'invalidité est une demande faite par une compagnie d'assurance ou une agence gouvernementale pour traiter une réclamation ou déterminer l'éligibilité aux prestations d'invalidité. - La demande légale est une demande faite par un avocat ou un tribunal concernant une affaire. - La demande de recherche est une demande faite par un chercheur pour mener une étude ou un projet de recherche. Il est important de noter que différentes demandes peuvent avoir des exigences ou des frais associés différents. Quels sont les frais pour accéder aux documents médicaux ? Les individus pourraient avoir besoin de payer un certain montant pour accéder à ces dossiers. Les frais associés peuvent varier en fonction des lois de l'État et du prestataire spécifique. Les prestataires de soins de santé sont autorisés à facturer des frais par page pour la copie des dossiers, ainsi que tous les frais d'expédition. Cependant, ils ne peuvent pas facturer de frais pour la recherche ou la récupération de vos dossiers. Comment corriger les documents médicaux Si un patient soupçonne que les informations dans son document médical sont incorrectes, il a le droit de demander un changement ou une modification pour rectifier toute inexactitude. Les prestataires de soins de santé sont légalement tenus de répondre et de travailler sur ces types de demandes. Si le prestataire de soins de santé est responsable de la création des informations en question, il doit apporter les modifications nécessaires pour corriger toute inexactitude ou information incomplète. Mais parfois, le prestataire peut ne pas être d'accord avec la demande de changement. Dans des cas comme celui-ci, le patient peut exprimer son désaccord en soumettant une déclaration exprimant ses préoccupations. Le prestataire doit également ajouter cette déclaration au dossier. Les patients doivent être proactifs et défendre l'exactitude de leurs documents médicaux, car cela joue un rôle important pour s'assurer qu'ils reçoivent le traitement approprié. Avenir des documents médicaux La valeur de recherche à long terme des dossiers médicaux historiques dans l'analyse des soins de santé peut ne pas être immédiatement évidente pour ceux qui ne sont pas dans les domaines de la gestion de l'information médicale et de la santé. Les gens peuvent se demander pourquoi il est nécessaire de conserver des dossiers qui ne peuvent pas être accessibles au grand public pendant de nombreuses années et qui nécessitent un stockage de données coûteux et un accès sécurisé. Cependant, les lois fédérales sur la confidentialité telles que la HIPAA exigent que les dossiers contenant des informations de santé personnelles soient fermés à la recherche pendant cinquante ans après le décès de l'individu. Passer des méthodes de stockage manuelles à des solutions plus efficaces pour relever ces défis est crucial. De nombreuses personnes et organisations optent maintenant pour des logiciels de documentation clinique pour stocker, gérer et modéliser en toute sécurité les données des dossiers médicaux, permettant un accès plus facile et facilitant les futures recherches. Avantages de la documentation clinique La documentation clinique joue un rôle vital dans les opérations de soins de santé, offrant de nombreux avantages pour les professionnels de la santé et les patients. - Efficacité améliorée. Les systèmes de gestion électronique des documents médicaux peuvent aplanir les flux de travail et réduire le temps nécessaire pour gérer les dossiers des patients. Cela peut améliorer l'efficacité et la productivité globales au sein d'une institution médicale. - Précision améliorée. L'utilisation de logiciels réduit la probabilité d'erreurs trouvées dans la tenue de dossiers manuels. - Sécurité améliorée. Les systèmes de gestion électronique des documents médicaux offrent une meilleure sécurité des données des patients avec des contrôles d'accès, des pistes d'audit et un cryptage, qui protègent toutes les données sensibles des patients. - Économies de coûts. Le stockage numérique élimine le besoin d'espace de stockage physique et les coûts associés tels que le loyer, les services publics et l'entretien. Il peut également réduire le besoin d'impression et de systèmes de gestion de documents basés sur le papier. - Meilleure collaboration. Les systèmes électroniques peuvent faciliter la collaboration entre différents prestataires de soins de santé et départements, améliorant la communication et la coordination des soins. - Accessibilité accrue. Ces systèmes peuvent fournir un accès facile et sécurisé aux dossiers des patients de n'importe où avec une connexion Internet. Défis de la documentation clinique La documentation clinique est essentielle aux opérations de soins de santé. Cependant, les professionnels de la santé sont souvent confrontés à plusieurs défis lors de sa mise en œuvre. - Contraintes de temps. Les prestataires de soins de santé sont souvent occupés à s'occuper des patients, ce qui laisse peu de temps pour la documentation, entraînant des entrées incomplètes et des inexactitudes. - Outils inefficaces. Une conception médiocre, des interfaces complexes et des flux de travail contre-intuitifs peuvent entraver les processus de documentation appropriés. - Manque de standardisation. Des pratiques de documentation incohérentes dans les environnements de soins de santé créent des obstacles à l'échange de données et à l'interopérabilité. - Formation limitée. Une formation inadéquate contribue aux défis de la documentation pour les professionnels de la santé. Meilleur logiciel de documentation clinique Dans le monde d'aujourd'hui, le besoin de tenue de dossiers numériques augmente. Heureusement, vous avez le choix de la technologie qui vous permettra de suivre les exigences et d'assurer l'exactitude, l'efficacité et la transparence dans la gestion des documents. Pour les établissements médicaux, un bon outil de logiciel de documentation clinique peut améliorer considérablement la gestion des dossiers médicaux et s'assurer que les données des patients sont stockées en toute sécurité. Pour qu'un logiciel soit inclus dans cette catégorie, il doit : - Avoir une interface intuitive et facile à utiliser. - Permettre la personnalisation des modèles et des formulaires pour répondre à des besoins spécifiques. - S'intégrer parfaitement avec d'autres logiciels de gestion des soins de santé. - Se conformer aux normes et réglementations de l'industrie, telles que la HIPAA, pour garantir la sécurité et la confidentialité des données. - Simplifier le partage des informations et des mises à jour des patients au sein des départements. - Être accessible à partir de plusieurs appareils et emplacements pour trouver des informations sur les patients à distance. - Avoir des capacités de reporting robustes pour analyser et surveiller la qualité et la conformité de la documentation. - Fournir un support technique solide et des ressources de formation. *Ci-dessous figurent les 5 meilleures solutions logicielles de documentation clinique du rapport Grid® de printemps 2023 de G2. Certains avis peuvent être édités pour plus de clarté. 1. Pabau Pabau est un outil complet de gestion de clinique conçu pour aider les cliniques et les spas médicaux à simplifier les opérations et à fournir des soins de qualité supérieure aux patients. Avec plus de 2 000 cliniques dans le monde l'utilisant, Pabau s'engage à aider les entreprises à automatiser les tâches et à améliorer l'expérience des patients. Le logiciel offre de nombreuses fonctionnalités, y compris des dossiers médicaux électroniques, des calendriers, des systèmes de paiement et des réservations en ligne. Ce que les utilisateurs aiment le plus : "Depuis que j'ai mis en place Pabau dans ma clinique, j'ai pu rationaliser mes opérations commerciales et gagner un temps précieux. Maintenant, je peux voir le parcours de mes patients, gérer les campagnes marketing et suivre les nouveaux prospects, ce qui était un vrai défi auparavant." - Pabau Review, Craig H. Ce que les utilisateurs n'aiment pas : "Il y a quelques domaines où il y a place à l'amélioration. Par exemple, certains des formulaires peuvent être déroutants au début. L'interface de l'application pourrait être meilleure, surtout lors de son utilisation sur un iPad avec un clavier, car l'orientation ne change pas lors de l'utilisation de certaines parties de l'application. Enfin, il serait formidable si Pabau fournissait plus d'informations sur le portail client aux clients par e-mail ou par d'autres moyens." - Pabau Review, Siobhan A. 2. ECP ECP est une solution logicielle basée sur le web qui est adaptée aux besoins uniques des établissements de vie assistée. Avec un dossier électronique intégré d'administration des médicaments (eMAR) et un EHR, ECP joue le rôle d'intermédiaire entre la pharmacie et le domicile avec un processus automatisé de vérification des médicaments. Il fournit également des évaluations, des graphiques de soins, des alertes, des listes de tâches et des rapports pour améliorer la qualité et l'efficacité des soins. Ce que les utilisateurs aiment le plus : "La plateforme est conviviale et intuitive, ce qui la rend simple à naviguer et à trouver les informations dont vous avez besoin. De plus, le support client est très réactif et prêt à vous aider avec tout problème." - ECP Review, Tom K. Ce que les utilisateurs n'aiment pas : "Le coût de ce logiciel est un problème, car les frais pour la pharmacie sont déraisonnablement élevés. De plus, les frais d'installation semblent inutiles et ajoutent à la dépense globale. En plus de cela, le logiciel ne s'interface pas bien, et il est difficile de déterminer s'il fonctionne correctement." - ECP Review, Jacob R. 3. Foothold Foothold fournit un logiciel de documentation électronique pour les prestataires de services I/DD et de santé comportementale. La plateforme complète inclut la gestion des cas, le suivi des clients et un EHR qui peut rationaliser votre flux de travail. La plateforme est entièrement conforme à la HIPAA et garantit le plus haut niveau de sécurité des données. Ce que les utilisateurs aiment le plus : "Ce système est facile à utiliser. Il nous fournit des outils qui aident le personnel à documenter les services de manière plus efficace et précise. De plus, une solution configurable pour chaque programme est disponible, y compris la connexion de tous les spécialistes impliqués dans les soins de leurs clients, y compris les laboratoires, les pharmacies et les collaborateurs." - Foothold Review, Steven J. Ce que les utilisateurs n'aiment pas : "Trouver les rapports que j'ai créés est difficile. Il faut tellement de menus pour les trouver que j'ai dû recréer certains que j'ai perdus. L'outil de reporting est juste désordonné en général. De plus, parfois, il est difficile de naviguer hors d'un sous-écran pour revenir à un écran précédent sans repasser par un écran que vous venez de remplir." - Foothold Review, Laura M. 4. Kareo, a Tebra Company Kareo, a Tebra Company, est la seule plateforme technologique basée sur le cloud exclusivement conçue pour les pratiques médicales indépendantes. Avec Kareo, vous pouvez facilement capturer et gérer toutes les données des patients, vérifier les avantages d'assurance électroniquement et configurer des alertes pour les patients pour optimiser l'efficacité. Vous pouvez également obtenir un accès instantané à l'historique financier de chaque patient et voir des registres détaillés filtrés par cas, plage de dates, prestataire, et plus encore. Ce que les utilisateurs aiment le plus : "La possibilité d'accéder aux dossiers des clients à la fois sur les téléphones et les ordinateurs de bureau est une excellente fonctionnalité. De plus, la possibilité de créer des notes rapides est un outil qui fait gagner du temps. La fonctionnalité de l'application pour envoyer des e-mails ou des SMS directement aux clients ajoute une communication pratique. L'inclusion d'une liste d'historique pour une référence facile et un ré-accès aux informations des clients est également très bénéfique. De plus, la capacité de l'application à exécuter des rapports et des enquêtes fournit des informations précieuses." - Kareo, a Tebra Company Review, Deidra W. Ce que les utilisateurs n'aiment pas : "Les documents des patients devraient se remplir automatiquement dans le dossier. Lorsque les patients remplissent les antécédents familiaux, les médicaments précédents, les antécédents médicaux personnels, les données démographiques et d'autres formulaires, entrer tout cela dans le dossier est fastidieux et prend du temps." - Kareo, a Tebra Company Review, Naomi M. 5. Axxess Home Health Axxess Home Health est l'innovateur technologique leader pour les soins de santé à domicile. Un logiciel de dossiers médicaux électroniques évolutif et une application mobile, il est utilisé par plus de 8 000 organisations dans le monde. Ce système basé sur le cloud, conforme à la HIPAA, est accessible en toute sécurité sur tous les appareils, y compris iOS et Android. Ce que les utilisateurs aiment le plus : "Facilité d'utilisation, la planification est sans effort, et lorsque des changements doivent être apportés, vous pouvez les faire instantanément." - Axxess Home Health Review, Annette T. Ce que les utilisateurs n'aiment pas : "Un support client médiocre et de longs délais d'attente pour la résolution des tickets sont des problèmes courants qu'ils devraient s'efforcer de résoudre." - Axxess Home Health Review, Mario M. Documenter comme un pro Une documentation appropriée soutient la sécurité des patients, facilite la communication et améliore la prise de décision. En maintenant des dossiers médicaux complets et précis, les prestataires de soins de santé garantissent des soins optimaux aux patients tout en minimisant les risques juridiques. Investir dans un bon logiciel de documentation clinique aide les prestataires de soins de santé à améliorer l'efficacité, à réduire les erreurs et à démontrer la conformité aux exigences légales et réglementaires. Maintenir des dossiers médicaux est finalement crucial pour obtenir les meilleurs résultats pour les patients et promouvoir la confiance dans le système de santé. Vous cherchez une approche plus structurée pour stocker, gérer et collaborer sur des informations électroniques ? Ne cherchez pas plus loin que le meilleur logiciel de gestion de documents.