Fatturazione Medicaid

Cos'è la fatturazione Medicaid?

La fatturazione Medicaid è una struttura di pagamento nel software di fatturazione medica che combina tariffe base preimpostate per servizi specifici e tariffe supplementari per costi oltre le tariffe base. Il sistema sanitario degli Stati Uniti utilizza la fatturazione Medicaid per esaminare e liquidare le richieste di rimborso Medicaid da parte dei fornitori di servizi sanitari. Le normative Medicaid richiedono che tali richieste di pagamento per servizi medici, forniture o cure siano effettuate entro 90 giorni dalla data del servizio. 

Tipi di programmi Medicaid per la fatturazione

Gli accordi di assistenza gestita nel programma Medicaid possono essere classificati in tre categorie:

1. Contratto di rischio completo: Un contratto di rischio completo offre all'iscritto l'opzione di scegliere i servizi ospedalieri per pazienti ricoverati insieme a uno o almeno tre dei seguenti:

• Medico
• Laboratorio e radiografia
• Struttura infermieristica
• Pianificazione familiare
• Clinica sanitaria rurale
• Ospedale ambulatoriale
• Servizi sanitari a domicilio
• Centro sanitario qualificato a livello federale
• Screening, diagnosi e trattamento precoci e periodici (EPSDT)

Gli stati possono escludere alcuni benefici o fornire alcuni di questi servizi tramite fee-for-service (FFS) che paga i servizi separatamente o piani di benefici limitati. In base a questo piano, lo stato paga una capitation mensile alle organizzazioni di assistenza gestita (MCO) indipendentemente dal fatto che i beneficiari usufruiscano dei servizi.

2. Gestione dei casi di cure primarie (PCCM): Un programma PCCM assegna un fornitore di cure primarie designato (PCP) a ogni iscritto. Un PCP riceve una tariffa mensile per la gestione e il coordinamento delle cure. Questo programma paga i singoli fornitori su base FFS. In un programma PCCM, uno stato ha la libertà di scegliere i tipi di fornitori di assistenza sanitaria come PCP.

3. Piani di benefici limitati: Un piano di benefici limitati fornisce un sottoinsieme di benefici o offre servizi a una particolare sottopopolazione. Tale piano può consistere in piani sanitari ambulatoriali prepagati (PAHP) e piani sanitari per pazienti ricoverati prepagati (PIHP). Questi piani sono pagati su base capitata. Sia gli iscritti FFS che quelli di assistenza gestita sono idonei per i benefici con un piano di benefici limitati.

Chi è idoneo per Medicaid?

Un beneficiario Medicaid deve risiedere nello stato in cui riceve i servizi Medicaid. Medicaid è disponibile solo per i residenti negli Stati Uniti o per i residenti permanenti legali. Alcuni gruppi limitati per età, gravidanza o stato di genitorialità possono anche essere idonei.

Ecco i criteri che un individuo deve soddisfare per qualificarsi per i benefici Medicaid:

• Dovrebbe essere finanziariamente idoneo in base alla metodologia del reddito lordo rettificato modificato (MAGI)
• Deve soddisfare i criteri non finanziari come la cittadinanza o lo stato di residenza permanente
  

Benefici Medicaid

Gli stati sono liberi di creare programmi Medicaid all'interno delle linee guida federali generali. Questo è il motivo per cui il tipo, la durata, l'importo e l'ambito dei servizi variano. Indipendentemente da ciò, tutti gli stati offrono alcuni benefici obbligatori che includono medici, ricoveri, ambulatori, assistenza domiciliare, laboratorio, radiografia e altri servizi simili. Possono coprire benefici opzionali, tra cui gestione dei casi, fisioterapia, farmaci su prescrizione e terapia occupazionale.

Come sono finanziate le fatture Medicaid?

Mentre il Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani degli Stati Uniti (HHS) amministra il programma Medicaid, i Centri per i Servizi Medicare & Medicaid (CMS) stabiliscono i requisiti del programma e garantiscono la conformità alle linee guida federali. Gli stati che partecipano al programma Medicaid sono tenuti a seguire gli standard di qualità del servizio e di idoneità del CMS.

Molti stati combinano i programmi Medicaid con i programmi assicurativi per bambini. Alcuni stati amministrano i programmi Medicaid con l'aiuto di compagnie di assicurazione sanitaria private. In questo caso, le Organizzazioni di Mantenimento della Salute (HMO) forniscono servizi invece di una tariffa concordata dal dipartimento Medicaid dello stato.

Codici di fatturazione Medicaid

Il Current Procedural Terminology (CPT®), sviluppato dall'American Medical Association (AMA), è un insieme di codici medici che medici, ospedali e strutture ambulatoriali utilizzano per richiedere pagamenti per servizi e procedure eseguite.

Questi codici di fatturazione Medicaid sono universali, il che significa che possono essere facilmente compresi da assicuratori sanitari, istituzioni, ricercatori e altre parti. Non solo questi codici sono cruciali per l'elaborazione delle richieste, ma svolgono anche un ruolo chiave nella ricerca sull'utilizzo dell'assistenza sanitaria e nella documentazione.

Ecco il Sistema di Codifica delle Procedure Sanitarie Comune (HCPCS) e i codici CPT per i servizi resi secondo il manuale delle politiche dell'iniziativa nazionale di corretta esecuzione per i servizi Medicaid.

• 96360-96379 e C8957: Idratazione e iniezioni e infusioni terapeutiche o diagnostiche di farmaci non chemioterapici
• 96401-96549: Somministrazione di chemioterapia o altri agenti complessi o biologici
• 96360, 96365, 96374, 96409, e 96413: Servizio iniziale
• 96360-96368, 96374-96379, 96409-96417: Infusione endovenosa, iniezione o somministrazione di chemioterapia
• 96360-96379: Somministrazione di farmaci e fluidi diversi dagli agenti antineoplastici
• 96360-96379, 96401-96425, e 96521-96523: Da utilizzare dai medici per i servizi resi negli studi medici
• 96360-96377: Per i servizi di somministrazione di farmaci presso strutture ospedaliere ambulatoriali
• 96401-96425: Per i servizi di somministrazione di chemioterapia presso strutture ospedaliere ambulatoriali
• 96522: Ricarica e manutenzione di una pompa o serbatoio impiantabile per la somministrazione sistemica di farmaci
• 90460-90461 o 90471-90474: Somministrazione di immunizzazioni
• 96361, 96366: Per ogni ora aggiuntiva di idratazione endovenosa e infusione endovenosa per terapia, profilassi o diagnosi, rispettivamente
• 90791, 90792: Servizi psichiatrici diagnostici e terapeutici
• 95860-95872: Per elettromiografia (EMG) eseguita separatamente per diagnosi o follow-up di disfunzione muscolare organica
• 90935, 90937, 90945, 90947, G0491, e G0492: Servizi di valutazione e gestione (E&M) relativi alla procedura di dialisi e insufficienza renale
• 43753-43757 e 91000-91299: Procedure di gastroenterologia
• 92002-92014: Servizi oftalmologici generali
• 92230 e 92235: Angioscopia e angiografia con fluoresceina
• 67005-67229: Procedure chirurgiche oftalmiche del segmento posteriore
• 92552-92557, 92561-92588, e 92597: Per servizi otorinolaringologici utilizzando apparecchiature elettroniche calibrate
• 92507, 92508, o 92526: Patologia del linguaggio
• 92950: Rianimazione cardiopolmonare senza altri servizi E&M
• 99291 e 99292: Servizi E&M di terapia intensiva
• 99354-99357: Servizi E&M prolungati
• 94375: Studi di spirometria standard (a riposo e durante l'esercizio)
• 94621: Test di esercizio cardiopolmonare
• 94060: Risposta alla broncodilatazione, spirometria come in 94010, pre- e post-somministrazione di broncodilatatori
• 95004 o 95024: Test singolo percutaneo o intracutaneo (intradermico)
• 95017, 95018, o 95027: Test sequenziali e incrementali
• 95052: Test a patch fotografico
• 95700-95726: Servizi di monitoraggio elettroencefalografico continuo diversi dai servizi forniti durante i test del sonno o la polisonnografia
• 95940: Per il monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio continuo insieme al monitoraggio uno a uno
• 95941: Per il monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio continuo remoto
• 96116 e 96121: Esame dello stato neurocomportamentale, non applicabile per l'esame dello stato mentale mini
• 90791, 90792: Esame diagnostico psichiatrico
• 96136-96146: Test psicologici/neuropsicologici
• 96130-96133: Servizi di valutazione psicologica/neuropsicologica
• 97165-97168: Valutazione/rivalutazione della terapia occupazionale
• 97755: Valutazione della tecnologia assistiva uno a uno
• 97760: Gestione e formazione ortotica
• 97802-97804: Terapia nutrizionale medica
• 97112, 97124, e 97140: Servizi di medicina fisica e riabilitazione
• 99202-99499: Servizi di valutazione e gestione (E&M)

Codici del luogo di servizio per le richieste Medicaid

Secondo i Centri per i Servizi Medicare & Medicaid (CMS), i fornitori di servizi Medicaid devono specificare i codici di servizio per il rimborso. Questi codici aiutano le istituzioni a identificare dove sono stati resi i servizi. Ecco i codici del luogo di servizio per le richieste di fatturazione Medicaid:

• 01: Farmacia
• 02: Telemedicina fornita ovunque tranne che a casa del paziente
• 03: Scuola
• 04: Rifugio per senzatetto
• 05: Struttura indipendente del servizio sanitario indiano
• 06: Struttura basata sul fornitore del servizio sanitario indiano
• 07: Struttura indipendente tribale 638
• 08: Struttura basata sul fornitore tribale 638
• 09: Prigione/struttura correttiva
• 10: Telemedicina fornita a casa del paziente
• 11: Ufficio
• 12: Casa
• 13: Struttura di vita assistita
• 14: Casa famiglia
• 15: Unità mobile
• 16: Alloggio temporaneo
• 17: Clinica sanitaria al dettaglio senza appuntamento
• 18: Luogo di lavoro
• 19: Ospedale ambulatoriale fuori campus
• 20: Struttura di pronto soccorso
• 21: Ospedale per pazienti ricoverati
• 22: Ospedale ambulatoriale in campus
• 23: Pronto soccorso - ospedale
• 24: Centro chirurgico ambulatoriale
• 25: Centro per il parto
• 26: Struttura di trattamento militare
• 27-30: Non assegnato
• 31: Struttura di assistenza infermieristica qualificata
• 32: Struttura infermieristica
• 33: Struttura di assistenza custodiale
• 34: Hospice
• 35-40: Non assegnato
• 41: Ambulanza - terra
• 42: Ambulanza - aria o acqua
• 43-48: Non assegnato
• 49: Clinica indipendente
• 50: Centro sanitario qualificato a livello federale
• 51: Struttura psichiatrica per pazienti ricoverati
• 52: Struttura psichiatrica - ospedalizzazione parziale
• 53: Centro di salute mentale comunitario
• 54: Struttura di assistenza intermedia o individui con disabilità intellettive
• 55: Struttura di trattamento residenziale per abuso di sostanze
• 56: Centro di trattamento residenziale psichiatrico
• 57: Struttura di trattamento non residenziale per abuso di sostanze
• 58: Struttura di trattamento non residenziale per oppioidi
• 59: Non assegnato
• 60: Centro di immunizzazione di massa
• 61: Struttura di riabilitazione per pazienti ricoverati completa
• 62: Struttura di riabilitazione ambulatoriale completa
• 63-64: Non assegnato
• 65: Struttura di trattamento per malattia renale allo stadio terminale
• 66-70: Non assegnato
• 71: Clinica di salute pubblica
• 72: Clinica sanitaria rurale
• 73-80: Non assegnato
• 81: Laboratorio indipendente
• 82-98: Non assegnato
• 99: Altri luoghi di servizio

Linee guida per la fatturazione Medicaid

La politica di rimborso della fatturazione Medicaid richiede ai fornitori di servizi sanitari di seguire determinate istruzioni. Queste istruzioni variano da stato a stato ma seguono un protocollo standard indicato di seguito:

• Verificare l'idoneità Medicaid di un beneficiario
• Preparare una richiesta utilizzando l'ID Medicaid corretto del beneficiario e i codici di fatturazione Medicaid
• Presentare una richiesta tramite un fornitore di batch o il portale web
  Fatturare i vettori di terze parti, quando applicabile
• Controllare le richieste pagate, negate o sospese sul resoconto di rimessa (RA)
• Seguire le normative statali per la gestione delle richieste negate o sospese

Medicaid vs. Medicare

Sia Medicaid che Medicare sono programmi di assicurazione sanitaria sponsorizzati dal governo degli Stati Uniti. Sono progettati per aiutare i cittadini americani a coprire i costi sanitari e correlati. La differenza chiave tra loro è che il primo serve la popolazione a basso reddito indipendentemente dall'età, mentre il secondo supporta le persone di età pari o superiore a 65 anni, adulti con determinate disabilità e malattia renale allo stadio terminale (ESRD). I bambini di famiglie al di sopra della soglia di povertà non sono qualificati per Medicaid e sono coperti tramite il Programma di Assicurazione Sanitaria per Bambini (CHIP).

Medicaid offre una copertura sanitaria completa per adulti a basso reddito, donne in gravidanza e bambini. I criteri di idoneità variano da stato a stato, ma nel complesso, Medicare include assicurazione ospedaliera, assicurazione medica, Medicare Advantage (MA) e benefici per farmaci su prescrizione.